中医执业助理医师2016年中医儿科学维生素D缺乏性佝偻病复习笔记
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2016年度中医执业助理医师考试时间公布：实践技能考试时间为2016年7月1日—7月15日，具体由各省、自治区、直辖市医师资格考试领导小组组织实施。医学综合笔试考试时间2016年9月24日一天。为帮助大家备考，环球网校医学考试网整理“中医执业助理医师2016年中医儿科学维生素D缺乏性佝偻病复习笔记”内容如下：
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第一节 概述
病机：主要是脾肾两虚。肾为先天之本，脾为后天之源。脾肾不足，可影响心肺肝等脏器。本病初起以肺脾气虚为主，常兼心血不足，心神不宁证候;继而脾虚及肝，筋失所养，肝木亢旺;病久则肾精亏损，髓不充骨，骨失所养，而至骨骼畸形等。
分期：
1.初期：多汗、夜惊、烦躁等神经精神症状，或有发稀、枕秃等症。血生化轻度改变或正常，常见血钙正常或稍低，血磷明显下降，钙磷乘积小于30，血清碱性磷酸酶增高。
2.激期：除上述表现外，以骨骼改变为主。骨骼改变以轻中度为多。腕部X线摄片见临时钙化带模糊，干骺端增宽，边缘呈毛刷状或杯口状改变。血清钙、磷均降低，碱性磷酸酶增高。
3.恢复期：经治疗后症状改善，体征减轻，X线片临时钙化带重现，血生化恢复正常，但可遗留骨骼畸形。
4.后遗症期：重症患儿残留不同程度的骨骼畸形，多见于大于2岁的儿童。无其他临床症状，理化检查正常。
治疗原则：以健脾补肾为基本法则。脾气健旺，肾气充盈，精血丰沛，脏腑骨脉得养，则诸证可除。清证治宜健脾益气，重症宜补肾填精，佐以健脾。出现兼证者，配合补肺益气固表、平肝清心安神等治法。
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第二节 诊断
分清表里寒热虚实
(一)望小儿指纹
指纹，是浮露于小儿两手食指掌侧前缘的脉络。观察小儿指纹形色变化来诊察疾病的方法，称为“指纹诊法”，仅适用于三岁以下的幼儿。指纹是手太阴肺经的一个分支，故与诊寸口脉意义相似。
指纹分“风”、“气”、“命”三关，即食指近掌部的第一节为“风关”，第二节为“气关”，第三节为“命关”。
(一)望指纹的方法
将患儿抱到向光处，医者用左手的食指和拇指握住患儿食指末端，以右手大拇指在其食指掌侧，从命关向气关、风关直推几次，用力要适当，使指纹更为明显，便于观察。
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(二)望指纹的临床意义
正常指纹，络脉色泽浅红兼紫，隐隐于风关之内，大多不浮露，甚至不明显，多是斜形、单枝、粗细适中。
1.纹位变化--三关测轻重：纹位是指纹出现的部位。
根据指纹在手指三关中出现的部位，以测邪气的浅深，病情的轻重。指纹显于风关附近者，表示邪浅，病轻;指纹过风关至气关者，为邪已深入，病情较重;指纹过气关达命关者，是邪陷病深之兆;若指纹透过风、气、命三关，一直延伸到指甲端者，是所谓“透关射甲”，揭示病情危重。
2.纹色变化--红紫辨寒热：纹色的变化，主要有红、紫、青、黑、白紫色的变化。
纹色鲜红多属外感风寒。纹色紫红，多主热证。纹色青，主风证或痛证;纹色青紫或紫黑色，是血络闭郁;纹色淡白，多属脾虚。
3.纹形变化--浮沉分表里，淡滞定虚实：纹形，即指纹的浅、深、细、粗等变化。
如指纹浮而明显的，主病在表;沉隐不显的，主病在里。纹细而色浅淡的，多属虚证;纹粗而色浓滞的，多属实证。
总之，望小儿指纹的要点就是：浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重，纹形色相参，留神仔细看。
(二)问小儿
小儿科古称“哑科”，不仅问诊困难，而且不一定准确。问诊时，若小儿不能述说，可以询问其亲属。问小儿，除了一般的问诊内容外，还要注意询问出生前后情况，喂养情况、生长发育情况及预防接种情况，传染病史及传染病接触史。
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(三)诊小儿脉
诊小儿脉，与成人有所不同，因小儿寸口部位狭小，难分寸关尺三部。此外，小儿临诊时容易惊哭，惊则气乱，脉气亦乱，故难于掌握，后世医家多以一指总候三部。
操作方法是医生用左手握小儿手，再用右手大拇指按小儿掌后高骨脉上，分三部以定息数。对四岁以上的小儿，则以高骨中线为关，以一指向侧滚转寻三部;七八岁可以挪动拇指诊三部;九至十岁以上，可以次第下指依寸关尺三部诊脉;十六岁则按成人三部诊脉进行。
小儿脉象主病，以浮、沉、迟、数定表、里、寒、热，人以有力无力定虚实，不详求二十八脉。还需指出，小儿肾气未充，脉气止于中候，不论脉体素浮素沉，重按多不见，若重按乃见，便与成人的牢实脉同论。
第三节 按诊
按诊，就是医者用手直接触摸、按压患者体表某些部位，，以了解局部的异常变化，从而推断疾病的部位、性质和病情的轻重等情况的一种诊病方法。
(-)按诊的方法和意义
1.方法
①体位：按诊时病人取坐位或仰卧位。一般按胸腹时，病人须采取仰卧位，全身放松，两腿伸直，两手放在身旁。医生站在病人右侧，右手或双手对病人进行切按。在切按腹内肿块或腹肌紧张度时，可再令病人屈起双膝，使腹肌松弛，便于切按。
②手法：按诊的手法大致可分触、摸、推、按四类。触是以手指或手掌轻轻接触患者局部，如额部及四肢皮肤等，以了解凉热、润。燥操等情况。
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摸是以手抚摸局部，如肿胀部位等，以探明局部的感觉情况及肿物的形态、大小等。
推是以手稍用力在患者局部作前后或左右移动，以探测肿物的移动度及局部同周围组织的关系等情况。
按是以手按压局部，如胸腹或肿物部位，以了解深部有无压痛，肿块的形态、质地，肿胀的程度、性质等等。
在临床上，各种手法是综合运用的，常常是先触摸，后推按，由轻到重，由浅入深，逐层了解病变的情况。
按诊时，医者要体贴患者，手法要轻巧，要避免突然暴力，冷天要事先把手暖和后再行检查。一般先触摸，后按压，指力由轻到重，由浅入深。同时要嘱咐病人主动配合，随时反映自己的感觉，还要边检查边观察病人的表情变化了解其痛苦所在。按诊时要认真仔细，不放过一个与疾病有关的部位。
2.意义
按诊是切诊的一部分，是四诊中不可忽略的一环。它在望、闻、问的基础上，更进一步地深入探明疾病的部位和性质等情况。对于胸腹部的疼痛、肿胀、痰饮、症块等病变，通过触按，更可以充实诊断与辨证所必须的资料。
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