2016中医执业医师考试中医妇科学强化讲义第十四单元

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　　第十四单元　妇产科特殊检查与常用诊断技术(环球网校分享2016中医执业医师考试中医妇科学强化讲义第十四单元妇产科特殊检查与常用诊断技术)

　　细目一 妇科检查

　　要点：

　　1.双合诊

　　妇科双合诊，是盆腔检查中最重要的一项检查。

　　方法：即检查者用一手两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查的方法。目的在于扪清阴道、宫颈、宫体、附件、宫旁组织和韧带以及盆腔内壁有无异常，了解①阴道深度、通畅、弹性及有无瘢痕、狭窄、肿块等，②宫颈质地，外口是否松弛，有无举痛等;③子宫位置、大小、质地、活动度以及有无压痛;④宫旁、附件等有无增厚，包块位置、大小、质地、形状以及压痛。

　　2.三合诊

　　即腹部、阴道、直肠联合检查，一手食指放入阴道，中指放入直肠以替代双合诊时阴道内两指，弥补双合诊的不足，了解极度后位子宫大小、子宫后壁、子宫直肠陷凹、骶骨韧带及骨盆腔后部病变。

　　细目二 妇科特殊诊断技术

　　要点：

　　1.基础体温测定

　　基础体温(BBT)是指机体处于静息状态下的体温。

　　(1)测定方法：每日清晨醒后，不说话，不起床，不活动，将体温表放于舌下测定口腔体温5分钟，每日测量时间固定，一般需连续测3个月经周期。

　　(2)临床应用：检查不孕原因，指导避孕和受孕，协助诊断妊娠，协助诊断月经失调。

　　2.阴道脱落细胞检查

　　(1)应用：了解体内性激素水平，可用于闭经、功血诊断。

　　(2)涂片种类及标本采集

　　1)阴道涂片：了解卵巢功能。

　　①阴道壁刮片法：阴道前壁上1/3处轻轻刮取分泌物及细胞作涂片，固定、镜检。②棉签采取法。

　　2)宫颈刮片(防癌涂片)：早期发现宫颈癌。

　　①方法：窥器暴露宫颈，以无菌干棉球轻轻拭去宫颈表面黏液，在宫颈外口鳞柱交界处，以宫颈外口为圆心用木质刮板轻轻刮取一周，均匀涂在玻片上，固定、染色、镜检。

　　②阴道细胞学诊断标准(巴氏分级)：I级：正常;Ⅱ级：炎症;Ⅲ级：可疑癌;Ⅳ级：高度可疑癌;V级：癌。

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　　【A1型题】

　　1.子宫颈刮片检查中，巴氏IV级表示(　)

　　A.高度可疑癌(环球网校分享2016中医执业医师考试中医妇科学强化讲义第十四单元妇产科特殊检查与常用诊断技术)

　　B.正常

　　C.可疑癌

　　D.炎症

　　E.癌症

　　『正确答案』A

　　2.阴痒患者的阴道分泌物镜检、不可能出现的是(　)

　　A.清洁度Ⅲ

　　B.清洁度Ⅱ

　　C.虱

　　D.滴虫

　　E.念珠菌

　　『正确答案』B

　　3.活体组织检查

　　(1)外阴活组织检查

　　1)适应证：确定外阴白色病变的类型及排除恶性病变;外阴部赘生物或久治不愈的溃疡需明确诊断及排除恶性病变。

　　2)方法：①患者取膀胱截石位，消毒外阴，铺洞巾。②局部浸润麻醉。③取材：小赘生物——自蒂部剪下或活检钳钳取，局部压迫止血。病灶面积大 ——作长lcm、宽0.5cm梭形切口(病灶周围的部分正常皮肤，包括皮肤全层及皮下脂肪) →丝线缝合1～2针→外敷无菌纱布→5日后拆线。④标本固定→染色→切片→镜检。

　　(2)宫颈活组织检查

　　1)适应证：宫颈溃疡或有赘生物需明确诊断者;宫颈细胞学检查巴氏分级Ⅲ级以上者;有宫颈接触性出血或可疑宫颈癌者;宫颈特异性炎症。

　　2)术前准备及要求：排除阴道炎症及病原体感染;排除出血性疾患;避免在月经来潮前一周内行活检;宫颈锥形切除应在月经干净3～7天进行，并安排在全子宫切除术前一天。

　　3)方法：①钳取法：病变明显处钳取;鳞柱交界或正常与异常上皮交界处取材;或碘试验着色浅或不着色区域取材。②宫颈锥形切除术。

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　　4)注意事项：

　　①用于诊断者不宜用电刀、激光刀等。

　　②手术时间：月经干净3～7天，全子宫切除术前1天。

　　③各种炎症、出血性疾患治疗控制后进行。

　　④术后2个月内禁止性生活。

　　⑤术后6周内有异常分泌物。

　　4.诊断性刮宫

　　(1)适应证

　　1)子宫异常出血，需排除或证实子宫内膜癌、宫颈管癌者。

　　2)月经失调需了解子宫内膜变化及其对性激素的反应者。

　　3)不孕症，了解有无排卵。

　　4)疑有子宫内膜结核者。

　　5)因宫腔残留组织或子宫内膜脱落不全导致长时间多量出血者。

　　(2)禁忌证

　　1)急性或亚急性生殖道炎症。

　　2)疑有妊娠要求继续妊娠者。

　　3)急性或严重的全身性疾病。

　　4)手术前体温大于37.5℃者。

　　(3)术前准备及操作

　　1)排空膀胱后取膀胱截石位，消毒外阴、阴道，铺无菌洞巾，复查子宫大小、位置，放置阴道窥器，暴露宫颈，再次消毒宫颈阴道，宫颈钳钳夹固定宫颈前唇。

　　2)子宫探针探子宫方向及宫腔深度，若宫腔内口过紧，可用宫颈扩张器扩张宫颈至小号刮匙能进为止。

　　3)取盐水纱布一块置于阴道后穹隆，以小号刮匙搔刮宫颈管一周，取出纱布将其上积存的宫颈管组织全部装瓶，固定并作标记(分段诊刮：疑有宫颈管病变者;区别宫颈管与宫内膜病变)。

　　4)另取盐水纱布一块置于阴道后穹隆，顺序搔刮宫腔内组织，尤需注意宫角部及宫底部，取出纱布，将其上组织固定于另一小瓶，标记并送病检。

　　5)检查无活动性出血，取下宫颈钳，再消毒宫颈阴道，取出阴道窥器，术毕。

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　　(4)注意事项

　　1)不孕症或功血者，应在月经前或月经来潮l2小时内诊刮，以判断有无排卵或黄体功能不良。

　　2)术前查清子宫位置及大小，术中注意无菌操作，轻柔操作，切忌反复刮宫。

　　3)双子宫、双角子宫或纵隔子宫，应将两处宫内膜全部刮除。

　　4)术前有阴道出血者，术前术后应予预防感染治疗。

　　5)术后两周内禁止性生活、盆浴。

　　5.阴道后穹隆穿刺

　　(1)适应证

　　1)明确子宫直肠凹陷积液性质;

　　2)明确贴近阴道后穹隆的肿块性质。

　　(2)方法

　　1)排空膀胱后取膀胱截石位，消毒外阴、阴道，铺无菌洞巾，复查子宫大小、位置，放置阴道窥器，暴露宫颈、阴道后穹隆，再次消毒宫颈阴道，宫颈钳钳夹固定宫颈后唇向前提拉，充分暴露阴道后穹隆。

　　2)以l8号腰椎针连接lOml注射器，于宫颈后唇与阴道后壁之间，取与宫颈平行而稍向后的方向刺入2～3cm，边抽吸边拔出针头，若为肿块，则于最突出或囊感最显著部位穿刺。

　　3)抽吸完毕，拔针，若有渗血，无菌纱布压迫止血，血止后取出阴道窥器。

　　(3)注意事项

　　1)抽吸为鲜血，放置4～5分钟，凝固为血管内血液，应改变穿刺部位、方向、深度，若放置6分钟以上仍为不凝血，则为腹腔内出血，多见于异位妊娠、滤泡破裂，黄体破裂或脾破裂等引起的血腹证。

　　2)若抽吸出淡红色稀薄微浑浊液体，甚至脓液，多为盆腔炎性渗出液。

　　3)穿刺时进针不宜过深，以免超过液平面。吸不出积液;注意进针方向及深度，以防损伤子宫及直肠。

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