2017中医执业医师资格考试中医儿科学复习讲义第二章

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　　第二章 儿科诊法概要(儿科特征性诊法、囟门、指纹)

　　儿科古称“哑科”钱乙谓之“脉难以消息求，证不可言语取”故儿科诊法尤其重视望诊。

　　第一节 望诊

　　分总体望诊(望神色、望形态)分部望诊(审苗窍、辨斑疹、察二便、看指纹)。

　　(一)望神色

　　指望精神状态和面部气色。

　　1、 五色主病

　　Ø 面色白，多为寒证、虚证。面白浮肿为阳虚水泛，常见于阴水;面色惨白、四肢厥冷多为滑泄吐利，阳气暴脱，可见于脱证;面白少华，唇色淡白多为血虚;面色晃白多为阳气不足。

　　Ø 面色红，多为热证。面红耳赤、咽痛、脉浮为风热外感;午后颧红潮热、口唇红赤为阴虚内热，虚火上炎;两侧颧红如妆、面白肢厥、冷汗淋漓为虚阳上越，是阳气欲脱的危重症候。新生儿面色白里透红为正常肤色。

　　Ø 面色黄多为脾虚或有湿浊。面色萎黄、形体消瘦为脾胃功能失常，常见于疳证;面黄无华、脐中阵痛、夜间磨牙多为肠寄生虫;面色黄而鲜明，为湿热内蕴之阳黄;面目黄而灰暗，为寒湿阻滞之阴黄;出生后不久出现的黄疸为苔黄，有生理性和病理性之分。

　　Ø 面色青多为寒证、痛证、瘀证、惊痫。面色白中带青、表情愁苦皱眉，多为里寒腹痛;面青而晦暗、神昏抽搐常见于惊风和癫痫发作;面青唇紫，呼吸急促为肺气闭塞，气血瘀阻。

　　Ø 面色黑，多为寒证、痛证、瘀证、水饮证。若面色青黑、手足逆冷多为阴寒里证;面色黑而晦暗，兼有腹痛呕吐可为药物或食物中毒;面色青黑晦暗为肾气衰竭，不论新病久病，皆属危重。若小儿色黑红润泽，体壮无病，是先天肾气充沛的表现。

　　2、 五脏配五色

　　《小儿药证直诀·面上证》“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颌为肾。”

　　(二)望形态

　　1、望形体

　　头方发稀，囟门宽大，当闭不闭，可见于五迟证;前囟及眼窝凹陷，皮肤干燥，可见与婴幼儿泄泻阴伤液脱;胸廓高耸如鸡胸，可见于佝偻病、哮喘病;肌肉松弛，皮色萎黄，多见于厌食、偏食、反复感冒;腹部膨大，肢体瘦弱，发稀，额上有青筋显现，多属疳积;毛发枯黄，或发竖稀疏，或容易脱落，均为气血需亏的表现。

　　3、 望动态

　　小儿喜俯卧者，为乳食内积;喜倦卧者，多为寒证腹痛;颈项强直，手指开合，四肢拘急抽搐，角弓反张，为惊风;若翻滚不安，呼叫哭吵，两手捧腹，多为盘肠气痛所致;端坐喘促，痰鸣哮吼，多为哮喘;咳逆鼻煽，胁肋凹陷如坑，呼吸急促，多为肺炎喘嗽。

　　(三)、审苗窍

　　1、察舌 正常小儿舌体柔软、淡红润泽、伸缩自如，舌面有干湿适中的薄苔。

　　(1)舌体 舌体胖嫩，舌边齿痕显著，多为脾肾阳虚，或有水饮痰湿内停;舌体肿大，色泽青紫，可见于气血瘀滞;舌体僵硬，多为热盛伤津;急性热病中出现舌体短缩，舌干绛者，则为热盛津伤，经脉失养而挛缩;吐舌不收，心气将绝;时时用舌舔口唇，以致口唇四周色红，或有脱屑、作痒，称舔舌，多因脾经伏热所致。 几种特殊舌体：

　　木舌： 舌体肿大，板硬麻木，转动不灵，甚则肿塞满口，由心脾积热，火热循经上行所致;

　　重舌：舌下红肿突起，形如小舌，属心脾火炽，上冲舌本所致;

　　连舌：舌体不能伸出唇外，转动伸缩不灵，语音不清，因舌系带过短所致;

　　弄舌：舌伸出唇外，来回拌动，调转不灵，多为大病之后，心气不足，或属惊风先兆;

　　吐舌：舌吐唇外，缓缓收回，常为心经有热所致;

　　(2)舌质 正常舌质淡红。 舌起粗大红刺，状如草莓者，常见于猩红热。

　　(3)舌苔 苔黄腻为湿热内蕴，或乳食内积;舌苔花剥，状如地图，时隐时现，经久不愈，多为胃之气阴不足所致; 若舌苔厚腻垢浊不化，伴便秘腹胀者，为宿食内积，中焦气机阻滞。

　　2.察目 黑睛等圆，目珠灵活，目光有神，开阖自如，是肝肾气血充沛之象。

　　寐时眼睑张开而不闭，流口水，是为脾虚气弱之露睛;上眼睑下垂不能提起，是为气血两虚之睑废;两目呆滞，转动迟钝是肾精不足，或为惊风先兆;巩膜蓝斑，多为寄生虫。

　　3、察鼻 长期鼻流浊涕，气味腥臭，为肺经郁热犯鼻证;鼻翼扇动，伴气急喘促，为肺气闭郁。

　　4、察口 唇色樱红，为暴泻伤阴;唇白而肿，是为唇风;面颊潮红，唯口唇周围苍白，是猩红热之征象。

　　口腔破溃糜烂，为心脾积热之口疮;口内白屑成片，为鹅口疮;两颊粘膜有针尖样大小的白色小点，周围红晕，为麻疹黏膜斑;上下臼齿间腮腺管口红肿如粟粒，按摩肿胀腮部无脓水流出者为痄腮(流行性腮腺炎)，有脓水流出者为发颐(化脓性腮腺炎)。

　　新生儿牙龈上有白色斑块斑点，称为马牙。

　　咽红、乳娥肿痛为外感风热或肺胃之火上炎;乳娥嗌脓，为热壅肉腐;乳娥大而不红，是为肥大，多为瘀热未尽，或气虚不敛。咽痛微红，有灰白色假膜，不易拭去，为白喉之症。

　　5、察耳 小儿耳壳丰厚，颜色红润，是为先天肾气充沛的表现，耳壳薄软，耳舟不清为先天肾气未充;以耳垂为中心的腮部漫肿疼痛，是痄腮之表现。

　　6、察二阴 男孩阴囊不松不紧是神气充沛的表现;若阴囊松弛，多为体虚或发热;阴囊中睾丸肿大透亮不红，为水疝;阴囊中有物下坠，时大时小，上下可移，为小肠下坠之狐疝;女孩前阴潮红灼热，常见于湿热下注，或蛲虫病。

　　小儿肛门潮湿红痛，多属尿布皮炎。

　　(四)辨斑疹

　　皮肤发斑，形态大小不一，不高出皮面，压之不退色;皮肤之出疹，高出皮面，抚之碍手，压之退色。

　　斑色紫暗，面色苍白，肢冷脉细，为气不摄血，血溢脉外。

　　疹细小状如麦粒，潮热3~4天出疹，口腔颊粘膜出现麻疹粘膜斑者为麻疹;皮疹细小，呈浅红色，身热不甚，常见于风疹;肤红如锦，绸布疹点，身热，舌绛如草莓，常见于猩红热;丘疹，疱疹、结痂并见，疱疹内有水液色清，见于水痘。斑丘疹大小不一，如云出没，瘙痒难忍，常见于荨麻疹。

　　(五)察二便

　　新生儿出生后3~4天内，大便呈粘稠糊状，褐色，无臭气，为胎粪;单纯母乳喂养之婴儿大便呈卵黄色，稠而不成形，稍有酸臭气。婴幼儿大便呈果酱色，伴阵发性哭闹，常为肠套叠;大便色泽灰白不黄，多为胆道阻滞。尿色红如洗肉水或镜检红细胞增多者为尿血，大体鲜红为血热妄行，常见于尿道结石、急性肾小球肾炎。米泔水样便为积滞疳积。

　　(六)察指纹

　　指纹分三关，自虎口向指端，依次为风关、气关、名关。正常小儿指纹多为淡紫隐隐不显于风关以上。“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重。”纹达指尖，称透关射甲。

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　　第二节 闻诊

　　(一)听声音

　　1、啼哭声 因饥饿引起的啼哭多绵长无力，口作吮乳状;腹痛引起的多哭声尖锐，忽缓忽急，时作时止;肠套叠引起的哭声多尖锐阵作，伴呕吐及果酱样或血样大便;夜卧啼哭，睡眠不安，白天如常者多为夜啼。

　　2、呼吸声 正常小儿呼吸均匀调和。若乳儿呼吸稍促，用口呼吸者，常因鼻塞所致;呼吸急迫，甚则鼻煽，咳嗽频作者为肺气闭郁;呼吸窘迫，面青不咳或呛咳，常为异物堵塞气道;呼吸微弱及吸气如哭泣样，为肺气欲绝之状。

　　3、咳嗽声 咳声嘶哑如犬吠者，常见于白喉，急喉风;连声咳嗽，夜咳为主，咳而呕吐，伴鸡鸣样回声者为顿咳(百日咳)。

　　4、语言声 高声尖叫，多为剧痛所致;谵语妄言，声高有力，兼神志不清，为热闭心包。

　　(二)嗅气味

　　1、口中气味 口气秽臭，多为肺胃积热，伤食积滞，浊气上蒸;口气腐臭，兼浓痰带血，多属肺痈。

　　2、大小便气味 大便酸腐，多因伤食;臭气不著，完谷不化，多为脾肾虚寒。小便气味臊臭，多因湿热下注;小便清长如水，多属脾肾阳虚。

　　3、呕吐物气味 吐物酸腐，多因食滞化热;吐物臭秽如粪，多因肠结气阻，秽粪上逆。

　　第三节 问病情

　　1、问寒热 发热持续，热势枭张，面黄苔厚，为湿热蕴滞;夏季高热，持续不退，伴有无汗，口渴，多尿，秋凉后自平，常为夏季热;夜间发热，腹壁手足心热，胸满不食者，多为内伤乳食。

　　2、问出汗

　　3、问头身 肢体瘫痪不用、强直屈伸不利为硬瘫，多为风痰入络，血瘀气滞;痿软屈伸不能为软瘫，多因肝肾专职虚，筋骨失养。

　　4、问二便 便时哭闹不安，多为腹痛;

　　5、问饮食 腹部胀满，纳呆恶食，或兼呕恶，为乳食内积;能食而消瘦，或嗜食异物，多为疳证，虫证。

　　6、问睡眠 睡眠不宁，辗转反侧、喜俯卧者，多为气血失和，胃弱疳积;胃弱疳积;睡中玠齿，或因虫积，或因胃气失和;夜寐不宁，肛门瘙痒，多为蟯虫;入夜心怀恐惧而难寐，多为心经失养，心神不宁;睡中惊惕，梦中呓语者，多为肝旺扰神，或胃不和而寐不安;睡中露睛，多为久病脾虚;睡中磨牙，多为胃气不和，肝火内盛;寐不安宁、多汗惊惕者，常见于佝偻病脾虚肝旺证。

　　(三)问个人史

　　1、胎产史;2、喂养史;3、生长发育史;4、预防接种史。

　　第四节 切诊

　　(一)脉诊

　　小儿脉象，分 浮、沉、迟、数、有力、无力六种。 次数以成人一息6~7至为度，5至以下为迟，7至以上为数。

　　(二)按诊

　　1、按头囟 囟门隆凸，按之紧张，为囟填，多为风火痰热上攻，肝火上亢，热盛生风;囟门凹陷，为囟陷，常因阴津大伤，若兼头颅骨软者为气阴虚弱，精亏骨弱;颅骨按之不坚而有弹性感多为维生素D缺乏性佝偻病。颅骨开解、头缝增宽、头大晗缩，囟门宽大者多为解颅，多属先天肾气不足或后天髓热壅竭所致。

　　2、按颈腋 正常小儿在颈项、腋下部位可触及少数绿豆大小之礜核，活动自如，不痛不为病态。

　　3、按胸腹 左侧前胸心尖搏动处古称虚里，是宗气汇聚之所。搏动太强，节律不匀，为宗气内虚外泄;若搏动过速，伴喘促，为宗气不继。胸廓高耸如鸡胸，后凸如龟背是为骨疳。

　　4、按四肢 高热时四肢厥冷为热深噘甚。

　　5、按皮肤 肤热无汗为热闭于内;皮肤干燥失去弹性，为吐泻阴伤之证。

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