2018年中医执业医师实践技能习题：腹痛

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　　1. 举例说明进食与排便对腹痛的鉴别诊断有何意义。

　　十二指肠球溃一般是饥饿痛，进食后缓解。胃溃疡相反。结肠病变，痛常在排便后减轻，而小肠则否。

　　2. 胸痛的性质对腹痛病因诊断有何帮助?

　　突然发生的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胰腺炎。胆石症或泌尿系结石常为阵发性疼痛，疼痛也相当剧烈，病人辗转不安。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛并有腹壁肌紧张或板样硬，提示为急性弥漫性腹膜炎

　　3. 试述腹痛的分类方法及伴随症状有哪些。

　　临床上一般将腹痛分为急性与慢性腹痛。其中属于外科范围(须作外科紧急处理)的急性腹痛称"急腹症"

　　急性腹痛 ： 腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，腹痛伴黄疽者可能与胆系疾病或胰腺疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾破裂或异位妊娠破裂);无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血性坏死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。此外腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致。

　　慢性腹痛 ：①伴发热提示为炎症、脓肿、结缔组织病、恶性肿瘤(如胃癌、结肠癌);②伴呕吐提示食管、胃或胆道疾病(慢性胃炎、慢性胆囊炎)，呕吐量多提示有胃肠梗阻;②伴腹泻者提示为肠道慢性炎症、吸收不良、胰腺疾病，亦见于慢性肝脏疾病;④伴消化道出血者，如为柏油样便或呕血见于上消化道出血(消化性溃疡或慢性胃炎)，鲜血便者提示下消化道出血，可见于慢性溃疡性结肠炎、克隆病、肠结核及结肠癌;⑤伴反酸、嗳气者提示为慢性胃炎或消化性溃疡。

　　4. 询问腹痛的伴随症状对诊断及鉴别诊断有何临床意义?试举例说明。

　　上腹绞痛或有黄疽伴便血者，应考虑肝、胆道出血。腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝。慢性反复上腹痛、且呈周期性与节律性，出血后痛减轻者，见于消化性溃疡。腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻者，见于细菌性或阿米巴性痢疾，也见于溃疡性结肠炎。排血便后腹痛不减轻者，常为小肠疾病。

　　1)腹痛伴有发热者提示腹腔内脏炎性病变，如急性阑尾炎、胆道感染、腹膜炎、肝脓肿、腹腔脓肿(如膈下脓肿等)，也可见于腹腔外疾病等。

　　2)腹痛伴黄疸者可能与胆系疾病或胰腺疾病有关;急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疽。

　　3)腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾破裂或异位妊娠破裂)，无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血性坏死性胰腺炎;腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。

　　4)腹痛因内脏病变的神经反射常引起呕吐，多见于剧烈阵发性腹痛时，更易发生在胃和高位肠梗阻或胆道梗阻;呕吐物较多并有腥臭味的残留隔日食物时，提示有慢性幽门梗阻，呕吐物有粪臭时则提示下段肠道机械性肠梗阻;阵发腹痛而伴排便及排气停止者，多提示肠梗阻。

　　5)腹痛伴腹泻提示为肠道慢性炎症、吸收不良、胰腺疾病，亦可为 慢性肝肝疾病，伴有黏液脓血便时应考虑结肠(特别是下段)、直肠病变、在小儿则尚未提示肠套叠;腹 痛伴柏油样便见于上消化道出血(消化性溃疡或慢性胃炎)，伴鲜血便者提示下消化道出血，可见于慢性 溃疡性结肠炎、克隆病，肠结核及结肠癌;剧烈腹痛伴有血便者，提示肠绞窄或肠系膜血栓形成。

　　6)伴反酸、暖气者提示为慢性胃炎或消化性溃疡。

　　7)里急后重 肛门重坠感，似为排便末净，排便频繁，但每次排血便 量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。

　　8)全身出血倾向 便血伴皮肤粘膜出血者，可见于急性传染性疾病及 血液疾病，如白血病、血小板减少紫疲或过敏性紫癜、血友病等。

　　9)皮肤改变 皮肤有蜘蛛病及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有 关。皮肤与粘膜出现成簇的、细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管 扩张症所致。

　　10)腹部肿块 便血伴腹部肿块者，应考虑小肠恶性淋巴瘤、结肠癌 、肠结核、肠套叠及Crohn病等。

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