2015中医助理医师考试：房室传导阻滞

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　　房室传导阻滞：

　　房室传导阻滞(AV―B)又称房室阻滞，是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或者有部分或所有冲动不能传导至心室。按阻滞程度可分为第一度、第二度、第三度(完全性)房室传导阻滞。

　　(一)病因

　　正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞，与迷走神经张力增高有关;各种心肌炎、心肌病、风湿热等

　　(二)临床表现

　　1.第一度房窒传导阻滞 通常无症状。听诊第一心音减弱(由于PR间期延长，心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致)。

　　2.第二度房室传导阻滞 可有心悸与心搏脱漏。二度Ⅱ型患者常有头晕、乏力、心悸等。听诊第二度I型房室阻滞的第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏。第二度Ⅱ型房室阻滞第一心音强度恒定，有间歇性心搏脱漏。

　　3.第三度房窒传导阻滞(完全性阻滞) 症状包括疲倦、乏力、眩晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。严重时可发生脑缺氧综合征即耐一斯综合征(Adams―STokes syndrome)，患者可出现暂时性意识丧失、抽搐甚至猝死。听诊第一心音强度不等，第二心音可呈正常或反常分裂;心率慢而规则，间或听到心房音或响亮的第一心音(大炮音);颈静脉可见巨大的a波。

　　(三)心电图检查

　　1.第一度房宣传导阻滞 PR 间期延长，>0.20s.每个P波后均有QRS波。 一般PR间期超过按年龄和心率矫正的PR间期上限为延长;或前后两次测定结果比较，心率相同时的PR间期延长≥0.04s.

　　2.第二度房室传导阻滞

　　(1)第二度I型房室传导阻滞 又称文氏阻滞或莫氏I型。心电图特点为：①PR 间期进行性延长，直至一个P波后脱漏QRS波;②相邻RR间期进行性缩短，直至P波不能下传心室，发生心室脱漏;③包含P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。最常见的房室传导比例为3：2或5：4.

　　(2)第二度Ⅱ型房室传导阻滞(莫氏Ⅱ型) PR 间期恒定不变(可正常或延长)，部分P波后无QRs波群。如每隔1、2个或3个P波后有一次QRS波群脱漏，因而分别称之为2：1、3：2、4：3房室传导阻滞。 2：1房室传导阻滞可能属于Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滞，因此无法判断PR间期的变化。

　　(3)第三度房室传导阻滞 心电图特征为：①PP 与RR间隔各有其固定的规律，两者之间毫无关系;②心房率>心室率;③心室率慢而规则，心室起搏点如在房室束分叉以上，心室率约40～60次/分，QRS波群正常;如在房室束分叉以下(室内传导系统的远端)，心室率常在40次/分以下，QRS波群增宽。

　　(四)治疗

　　1.病因治疗 风湿热引起的应进行抗风湿治疗(青霉素、阿司匹林、糖皮质激素);急性感染引起者应予抗生素治疗;洋地黄中毒者应立即停药;各种原因所致的心肌炎或急性心肌梗死所致者给予糖皮质激素治疗。

　　2.房室传导阻滞的治疗

　　(1)一度与二度Ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。

　　(2)二度Ⅱ型与三度房室传导阻滞心室率过慢，出现血流动力学障碍甚至晕厥或发生Adams-STokes综合征者应予下列药物治疗，提高心室率：阿托品，异丙肾上腺素。糖皮质激素适用于急性心肌炎、急性心肌梗死、心脏直视手术损伤所致的房室阻滞。

　　药物疗效不佳，症状明显，心率缓慢者，应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。