2015中医助理医师考试：传染病的诊断

　　传染病的诊断

　　一、临床检查

　　详尽的病史询问和细致的体格检查可为传染病的诊断提供全面而准确的临床资料。发病的诱因和起病的方式对传染病的诊断具有重要价值。

　　二、流行病学资料

　　由于传染病在发病年龄、职业、季节、地区及生活习惯方面有着较高的选择性，考虑诊断时必须获取有关流行病学资料做参考。了解预防接种史、当地或同一集体中的传染病发生情况也有助于诊断。

　　三、实验室检查及其他检查

　　实验室检查对传染病的诊断具有特殊意义，因为病原体的检出和分离培养可直接确定诊断，免疫学检查亦可提供重要的依据。对许多传染病来说，一般实验室检查对早期诊断也有很大帮助。

　　(一)一般实验室检查

　　包括血液，大、小便常规检查和生化检查。在血液常规检查中，以白细胞计数和分类的用途最广。白细胞总数显著增多常见于化脓性细菌感染，如流行性脑脊髓膜炎、败血症和猩红热等。革兰阴性杆菌感染时白细胞总数往往升高不明显，甚至减少，如布氏杆菌病、伤寒及副伤寒等。病毒性感染时白细胞总数通常减少或正常，如流行性感冒、登革热和病毒性肝炎等。原虫感染时白细胞总数也常减少，如疟疾、黑热病等。蠕虫感染时嗜酸粒细胞通常增多，如钩虫、血吸虫、并殖吸虫感染等。嗜酸粒细胞减少则常见于伤寒、流行性脑脊髓膜炎等。

　　尿常规检查有助于钩端螺旋体病、流行性出血热等传染病的诊断。粪便常规检查有助于肠道蠕虫病和感染性腹泻的诊断。

　　生化检查有助于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、流行性出血热等的诊断。

　　(二)病原学检查

　　1.病原体的直接检出 许多传染病可通过显微镜或肉眼检出病原体而明确诊断，如从血液或骨髓涂片中检出疟原虫或利什曼原虫，从血液涂片中检出微丝蚴或回归热螺旋体，从粪便涂片中检出寄生虫卵或阿米巴原虫等。从粪便标本中孵出的日本血吸虫毛蚴可用肉眼检出，蛔虫、蛲虫、绦虫等也可在粪便中用肉眼检出。

　　2.病原体分离 细菌、螺旋体和真菌通常可用人工培养基分离培养，如伤寒杆菌、痢疾杆菌、霍乱弧菌、钩端螺旋体、隐球菌等。立克次体则需要动物接种或组织培养才能分离出来，如斑疹伤寒、恙虫病等。病毒分离一般需要用组织培养，如登革热、脊髓灰质炎等。用以分离病原体的检材可采用血液、尿液、脑脊液、痰液、骨髓、皮疹挤出液等。采集标本时应注意病程阶段、有无应用过抗微生物药物。应尽早、在应用抗微生物药物之前采集标本，并且要妥善保存与尽快送检。

　　(三)分子生物学检测

　　利用放射性核素或生物素标记的分子探针可以检出特异性的病毒核酸，如乙型肝炎病毒DNA，或检出特异性的毒素，如大肠杆菌肠毒素。聚合酶链反应(PCR)能把标本中的DNA分子扩增100万倍以上，用于肝炎病毒和其他病原体核酸的检测，可显著提高检出的灵敏度。然而，应注意其结果出现假阳性的可能性。

　　(四)免疫学检测

　　应用已知抗原或抗体检测血清中的相应抗体或抗原，是最常用的免疫学检查方法，若能进一步鉴定其抗体是属于IgG 或IgM 型，对近期感染或过去发生过的感染有鉴别诊断意义。免疫学检测还可用于判断受检者的免疫功能是否有所缺损。

　　1.特异性抗体检测 又称血清学检查。在传染病早期，特异性抗体在血清中往往尚未出现或滴度很低，而在恢复期或后期则抗体滴度有显著升高，故在急性期及恢复期双份血清检测其抗体由阴性转为阳性或滴度升高4倍以上时往往有重要的诊断意义。过去感染过某病原体或曾接受预防接种者，再感染另一种病原体时，原有抗体滴度亦可升高，称为回忆反应，但双份血清抗体滴度升高常在4倍以下，可资鉴别。特异性IgM 型抗体的检出有助于现症或近期感染的诊断。

　　特异性抗体检测方法很多，凝集反应使用颗粒性抗原，常用于检测伤寒、副伤寒抗体(肥达反应)，或与变形杆菌抗原起交叉反应的斑疹伤寒抗体(外斐反应)，或布氏菌病抗体。沉淀反应使用可溶性抗原，进行琼脂扩散、对流免疫电泳等。补体结合反应利用抗原抗体复合物可结合补体而抑制溶血反应的原理，常用于病毒感染的诊断。中和反应应用中和抗体在动物或组织培养中可中和病毒的原理，常用于流行病学调查，以判断人群免疫力的组成。免疫荧光检查可在较短时间内检出抗体，具有快速诊断的作用。放射免疫测定有灵敏度和特异性较高的优点，但设备条件要求较高。免疫酶测定(EIA)和酶联免疫吸附试验(ELISA)则具有灵敏度高和操作简便，设备条件要求较低的优点，易于推广应用。

　　2. 特异性抗原检测 病原体特异性抗原的检测有助于在病原体直接分离培养不成功的情况下提供病原体存在的直接证据。其诊断意义往往较抗体检测更为可靠。例如在乙型肝炎病毒分离培养还未成功时，乙型肝炎表面抗原的检出即可给诊断提供明确依据。在化脓性脑膜炎及阿米巴肝脓肿时，特异性抗原检测对诊断也有很大帮助。

　　大多数用于检测抗体的方法都可用于检测抗原，其原理相同，仅方法有所改进。如将已知抗体挂在红细胞上用反向被动红细胞凝集(反向被动血凝)法检测未知抗原用于诊断乙型肝炎。又如用免疫电镜法以已知抗体检测粪便中未知抗原来诊断轮状病毒感染等。

　　3.皮肤试验 用特异性抗原作皮内注射，通过皮肤反应了解受试者对该抗原的变态反应性，可用于日本血吸虫病的流行病学调查。

　　4.免疫球蛋白检测 血清免疫球蛋白浓度检测有助于判断体液免疫功能，降低者见于先天性免疫缺陷疾病，升高者见于慢性肝炎、黑热病等。

　　5.T 细胞亚群检测 用单克隆抗体检测T 细胞亚群可了解各亚群的T 细胞数和比例，常用于艾滋病的诊断。

　　(五)内镜检查

　　各种内镜，如纤维结肠镜常用来诊断慢性痢疾、慢性日本血吸虫病等。

　　(六)影像检查

　　X 线检查常用于诊断肺结核和并殖吸虫病。B 型超声波检查常用于诊断肝炎、肝硬化和肝脓肿等。计算机体层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)常用于诊断脑脓肿和脑囊虫病等。

　　(七)活体组织检查

　　用于诊断各型慢性肝炎和肝硬化。

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