2017临床执业助理医师医学心理学考点精讲第七章

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　　第七章 医患关系

　　第一节　医患关系的概念

　　医患关系是医学领域中的特殊关系，是人际关系在医疗情境中的一种具体化形式，不仅涉及到医务人员与病人之间的联系，还关系到整个社会。

　　一、人际关系的基本理论

　　人际关系(interpersonal relationship)是指人们在社会活动交往过程中形成的，建立在个人情感基础上的相互联系，反映个人或团体寻求社会需要的满足的心理状态。人际关系的变化与发展受人际互动双方社会需要满足程度的影响。如果互动双方在交往中都获得各自社会需要的满足，相互之间才能发生并保持接近的心理关系，产生友好的情感。相反，如果其中一方做出不利于另一方的行为，就会引起另一方的不满，这时双方则出现疏远或敌对的关系。不论是亲密关系、疏远关系或是敌对关系，都是反映人与人之间心理距离的人际关系。

　　人际关系是社会关系的一个侧面，其外延很广，包括朋友关系、亲子关系、同学关系、师生关系、医患关系等等，它对团体内聚力的大小和心理环境的好坏起重要作用，直接影响个人的微观世界。人际关系包含认知、情绪、行为三部分：认知成分，是构成人际关系的基础;情感成分，是主体的情绪状态和体验;行为成分，为人际关系的外在表现。三部分互为影响，互相联系。在社会心理学中社会认知与人际吸引是理解人际关系的基础。

　　(一)社会认知

　　社会认知(social cognition)是个体对他人的心理状态、行为动机和意向做出推测与判断的过程。社会认知是人们社会行为的基础，它包括感知、判断推测和评价等一系列心理过程。

　　1. 社会认知的特点

　　(1)社会认知行为的选择性 在人际交往中，人们是根据社会刺激物的社会意义的性质及其价值大小而有选择地进行社会认知的。每个人通过其外表、神态、言语和行为等，时刻向他人传递着丰富多彩的信息，但是个体并非对所有的信息进行加工形成对他人的印象，对知觉信息的选择性是由于个体的经验、兴趣、态度文化背景等方面的差异造成的。如对一个学生的评价，老师多注重学业，学生则看重品格。

　　(2)社会认知行为的一致性：人们对他人的总体印象，往往是根据所获得的一些零散的信息资料，形成对他人特征的一致性印象。在评价人物时，不会既看成好的又是坏的，既是热情的又是冷酷的。当来自两个不同方面的信息存在矛盾时，认识者常歪曲或重新组合来自外面的不同信息，以便减少或消除不一致性。

　　(3)社会认知行为的文饰性 被认知者通过对自己的装束、语言、表情以及行为动作的选择，来影响或改变认知者对自己的印象，我们将这种有意识地控制他人对自己形成各种印象的过程，叫做认知行为的文饰性。例如参加宴会前，人们刻意的修饰打扮，护士的仪表体态及规范化行为等。

　　2. 影响社会认知的因素

　　⑴ 客观因素 包括认知对象的特点和环境的特点。认知对象可以是某个人，某个团体或具有社会意义的事物，认知对象的特点是指对象对于认知者的价值及其社会意义的大小。一个人的外部表情、音容相貌、行为举止，言语声调等活动中都含有社会认知的重要信息。如一个陌生人，当所处的情境无特殊之处时，他的外表是认知的重要因素;如果是一个熟悉的人，因为尚有许多其他信息作参考，认知活动则会深入到他的内在本质，而不限于他的外表。环境的特点是指认识他人的行为善恶、是非、真伪的过程，总是离不开对当时的社交情境的分析。例如人们总是对那些插队抢先的不文明行为不满，但有时又能够谅解一些年事已高的老人的插队行为。

　　⑵ 主观因素 指认知者本人的文化背景、生活经验、生活方式以及个人需要、价值取向。认知者的经验是否丰富决定了其认知结构是简单还是复杂。年龄小的孩子，认知结构比较简单，认知他人采用或好人或坏人的两分法;而生活经验丰富的人认知客观事物呈现出多样性，他们既能看到事物的现象，又能看到事物的本质。认知者的性格特点，如自信心、独立性、暗示性等，对认知结果也会产生重要的影响。具有猜疑性格特征的人，对他人动作和言语的认知，往往从猜疑的立场加以判断;具有内倾性格的人，判断交往的对方，总是以自己内倾性格去看待。另外，认知者的个人需要也会影响认知结果。一般地说，认知对象越是能够满足认知者的主观需要，对认知者越是具有重要价值和意义，认知对象也就越能被获得最清晰、最深刻的认识。

　　3. 社会认知的偏差

　　人与人之间的社会认知的过程，是依据认知者的过去经验及对有关线索的分析而进行的，对人的认知不仅停留在人的外表、性别、言谈举止等外显行为方面，而且要透过这些外显行为去推测其内心世界，这一过程往往受个体主观经验和社会因素的制约而发生偏差。

　　(1)第一印象与首因效应 第一印象(first impression)是指交往双方初次见面时彼此间产生的印象，它是根据对方的身材相貌及外显行为所得的综合性与评鉴性判断。首因效应(primary effect)是指交往双方形成的第一印象对今后交往活动的影响，即是“先人为主”的效果。

　　(2)晕轮效应(halo effect)又叫光环效应 当一个人对另一个人的某些主要品质有一个良好的印象之后，他会认为这个人一切都好;反之，他就会认为这个人一切都不好。比如人们常说的“爱屋及乌”、“一好百好”。晕轮效应实际上是人际交往过程中个人主观判断的泛化、扩张的结果，会导致社会认知的偏差。

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　　(3)近因效应(recently effect) 在间隔不同时间获得的信息中，最后获得的信息对印象形成起着主要作用，这叫近因效应 。近因效应主要产生于“熟人之间”，他影响已经发展着的交往。如多年的朋友会因为一次小小的别扭而从此结束彼此的友好关系。

　　(4)社会刻板效应(social stereotype) 指对某一类事物或人物所持的一套共同的、固定的看法，并依此作为判断评价其人格的依据。例如人们常说，知识分子一般文质彬彬，护理人员大多比较温柔体贴等等，这些相似的特点被概括地反映到人们的社会认知中，并被固定化，形成社会刻板印象。社会刻板印象有一定的合理性，但笼统性和局限性是很明显的，并非都是准确的。

　　(二)人际吸引

　　人际吸引(interpersonal attraction)是指人与人之间用肯定或否定的方式去评价他人的倾向。是彼此注意、欣赏、倾慕等心理上的好感，并进而彼此接近以建立感情关系的历程。如果一个人缺乏吸引他人之处，就不易引起别人对自己的注意;如果两人彼此之间不能相互吸引，就不可能进一步建立亲密的感情关系。人际吸引的规律有以下几种。

　　1.相近吸引

　　人与人之间因在生活空间里彼此接近而产生的吸引。时空上的邻近促进了相互了解，发现共同之处或相容之处，互相吸引，是人与人之间最自然的一种接触。如同学、同事、邻居以及同行的旅客等。

　　2.相似吸引

　　因年龄、性别、民族、文化教育水平、兴趣爱好等，在此基础上的态度、信念、价值观和追求目标上相似，因而互相吸引形成小群体，就是俗话所说的“物以类聚，人以群分”。在实际交往中，我们常以自己对交往对象的角色期待与对象的实际角色行为相比较，来判断类似与相符程度。

　　3.相悦吸引

　　由于双方在心理上接近与相互肯定，因而减少了人际间的摩擦与心理冲突，双方在交往中能够感受到心理上愉快与满足，这种相互间的赞许与接纳，是彼此间建立良好人际关系的心理条件。

　　4.互补吸引

　　当双方的需要以及对对方的期望正好成为互补关系时，就会产生强烈的吸引力。如男女之间刚柔相济的自然相补;脾气急躁的人与脾气温和的人相处，从而使双方的关系更为协调，各人的特点正好适合对方的需要，各得其所。

　　5.仪表吸引

　　个人的身材相貌、衣着、言谈举止等，会影响人与人之间的吸引。仪表在人际关系中形成了“先入为主”的作用，在判断人时是一种难以消除的因素。

　　6.敬仰性吸引

　　有才华、名气或具有特长者因受人敬仰而具有吸引力。如球迷、歌迷对球星或歌星的爱慕。受人敬仰者即使发生意外的差错也较少影响人们对他的评价。

　　二、医疗中的人际关系

　　医疗中的人际关系可概括为两大类，即医际关系与医患关系。是人们在医疗保健活动中可被直接感知的人与人之间的心理关系。医患关系在医学领域中最为突出，医务人员之间则表现为医际关系、医护关系、护际关系、医技关系、医管关系等。

　　1. 医际关系

　　通常指医疗与预防工作中的医务人员之间的相互关系，由于专业的分工和互相协作，具体在医疗工作范围内则有医生与医生之间的社会关系、医生与护士之间的医护关系、护士之间的护际关系、医护人员与医技科室人员之间的医技关系、医护人员与管理人员之间的医管关系等多种复杂的人际关系。

　　2. 医护关系

　　医护关系(doctor-nurse relationship)是医疗工作中医生与护士之间的人际关系。医生在诊治过程中每个环节都得到护士的协作，每项医嘱都由护士去执行，病人的信息由护士反映给医生，以协助医生调整医嘱。医护关系具有保证医疗过程的顺利和完整，并且适应于医疗工作具体化和灵活性的需要，而且医护之间在分工合作的基础上，还起到了互相监督的作用。

　　3. 护护关系

　　护护关系(nurse-nurse relationship)是各类护理人员之间的人际交往关系，各类护理人员在临床护理实践中，虽然职责分工不同，但她们的服务对象和目的是一致的。

　　4. 医患关系

　　医患关系(doctor-patient relationship)是指以医生、护士为主的职业群体与以病人为中心的社会群体在临床诊疗活动中形成和建立起来的人际关系。广义的医患关系是指医务人员包括：医生、护士、药房、医技科室人员、行政管理者及其他医务工作人员与病人包括：病人家属、工作单位、朋友和同事之间的关系。狭义的医患关系就是指医生与病人之间的人际关系。

　　5.护患关系

　　广义的护患关系(nurse-patient relationship)是指护理人员与病人及其家属、陪护、监护人的关系，狭义的护患关系是单指护理人员与病人的关系。护患关系是护理人员职业生活中最经常的人际关系，特点是帮助患者解决困难，通过执行护理程序，使患者能够克服病痛，生活得更舒适。和谐的人际关系是良好的护理人员人际关系的核心并影响其他人际关系。

　　三、医患关系在医疗过程中的重要性

　　医患关系的建立与发展并非源于医患之间的相互吸引，而是为了满足患者的健康需要，以医疗活动为中心的特殊人际关系。医患关系形成的过程，实质上是医护人员以自己的专业知识和技能，帮助病人摆脱病痛，预防疾病，保持健康的过程，是一种帮助性的人际关系。并且，所有的医疗过程和医患交往都要作用于患者，是以患者为中心的人际关系，对医患关系的评价也主要以对患者的作用和影响为标准。因此，病人就医是寻求医护人员的帮助解除病痛，救死扶伤是医护人员一切行为的根本点和出发点，双方的目标不仅一致，同时又相互依存。医生依靠病人生存，依靠病人取得成就，没有病人，也就没有医生这一职业。病人依靠医生拯救和延续生命，没有医生，病人就没有良好的生活质量，实际上医患关系是利益的共同体。医患关系的建立与发展，医生处于相对主动的地位，其行为起决定性作用。医患关系在医疗过程中的重要性体现在两个方面：

　　1. 良好医患关系是医疗活动顺利开展的前提

　　从疾病的诊断、治疗到疾病预防措施的实施，都需要病人的密切合作，病人的合作来源于对医生的尊重和信任，信任关系是完成医疗工作所必需的。由于信任医患之间可以充分交往，采集到明确的病情资料;医生在将诊疗的信息传递给病人或病人家属时，源于信任和理解，病人遵从医嘱率高，特别是在药物治疗和改变病人与疾病相关的生活方式的医嘱上，如果没有病人及家属的积极配合是难以获得预期效果的。同时，病人也会把自身的感受、情绪体验、疗效信息传递给医护人员，使医护人员做出适当的反应，调整治疗方案、实施相应的技术处理，促进医疗活动顺利开展。

　　2. 良好医患关系可调节和促进健康

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　　良好的医患关系对医患双方的心理健康有维护和增进作用，医患双方把情感、意见、要求等及时表达，特别是病人表达与宣泄了因疾病带来的不良情绪，感受到医护人员提供的理解、关心、体贴，使病人获得心理需要上的满足，有益于增进病人的心理健康。医护人员从医患交往中获得有关信息，改善了病人的病情，提高了病人的遵医行为，从中体验到工作的成就感，也获得心理上的满足，带来的积极情绪反应有益于心理健康。反之医患关系不良或交往受阻无疑会影响双方心情带来身体反应。

　　第二节　医患交往中的问题

　　交往(communication)是人与人之间交流的过程。不仅包括人与人之间的信息交流，而且包括物质的交换。在医患交往中，医务人员一般应避免与病人之间的物质交换，这里主要讨论信息交流，是指人们为了传达思想、表达情感、满足需要等目的，运用语言符号而实现的交流过程，也称人际沟通。

　　医患之间要把各自的有关信息准确地传递给对方，接受信息后要进行加工、概括、评价，由此做出相应的反应。任何一个环节出现问题，都会导致交往的偏差或失败。

　　一、医患交往方式

　　医患交往的形式一般有两种：

　　1. 言语沟通形式

　　即利用语言符号来传递信息。在人类社会交往中，言语沟通是最广泛使用的一种沟通方式，它不受时间和空间的限制，是其他任何沟通方式不可替代的。言语沟通可分为口头沟通和书面沟通。口头沟通方式如交谈、讨论、开会、讲课、电话等。口头沟通可以直接、迅速、清楚地转达信息，获取病情资料，并可及时获得对方的反馈，客观评价并据此对沟通过程进行调整。除了语词信息的传递，其他非言语的信息如表情、姿势、辅助语言等，也有助于理解沟通的内容，同时还是医患间交流思想、感情的主要方式。

　　书面沟通是借助书面文字材料实现的一种沟通方式，如通知、广告、医疗文件、信函等。书面沟通可以传递复杂完整的信息，当临床某些病人因疾病或诊疗的原因不能说话，采用书面沟通是一种非常有效的方式，如聋哑病人通过书面沟通及手势，了解病人的状况和需要。

　　2. 非言语沟通形式

　　又称为体势语言，包括面部表情、身体姿势、眼神、手势类语言等。在某种情况下，许多不能用言语来形容和表达的思想感情，可以通过非言语形式得以流露和传递。非言语形式在交往中起到支持、修饰、替代或否定言语形式的作用。在医患沟通过程中，病人的非言语行为包含了丰富的信息，它有助于医务人员了解病人的真实感觉和需要。同样，医务人员的仪表、动作、手势与表情，也为病人提供了丰富的信息。因此，在注意自己非言语作用的同时，还要正确理解病人的体势语言，使其能为建立良好的医患关系起到促进作用。

　　二、交往水平

　　医患交往和相互作用，体现在技术性与非技术性两个水平上：

　　1. 技术水平

　　医务人员凭借自己的技术性的医学知识，为病人做出诊断与治疗，医务人员的言语指导和解释虽然是采用非技术性的语言向病人传达的，但医患交往的基础仍是医生对医学科学的应用，技术水平体现了医技与诊疗效果。

　　2. 非技术水平

　　主要反映医患双方在心理和社会等方面的关系，表现在道德关系、利益关系、法律关系、价值关系等，其中最重要的是道德关系。事实上，大多数病人对医务人员的评价，是以服务态度的优劣、诊断过程是否认真、医德高尚与否为依据的。

　　在实际的医疗活动中，两种水平的交往是相互依赖、相互影响的。技术水平的交往是非技术水平交往的基础，没有技术水平的交往，也就不能产生其他医患关系的内容。而非技术水平交往的成功又会有利于诊疗工作的落实，促进技术水平上的交往。如非技术水平的交往的成功有利于病人的依从性，病人的依从性不高是医患交往不良的直接结果;技术水平的交往失败，如医生的误诊和无效处置等，则会损害非技术水平的交往。有一个公式说明他们之间的关系及病人的依从性的重要性：

　　治疗效果=医生的临床知识×病人的依从性

　　三、交往中的问题

　　交往的目的是要增加相互了解，但由于信息传递与理解的问题，使医患双方在交往中常常不尽如人意，影响良好的医患关系的建立与巩固。交往中的问题则可以来自医患双方，病人方面的主要有缺乏信息、交往空隙、回忆不良、同情心不够、主动性未能发挥;医生方面主要有顺从性低和信息不足。

　　1. 缺乏信息或信息不足

　　(1)医学模式因素 病人就医的动机、主要是希望从医生处了解：患什么病?会引起什么变化?用什么治疗手段?效果如何?预后怎样?但由于医疗氛围停留在单纯的生物医学模式，医生缺乏心理和社会内容方面的沟通，病人往往不能从医生处获得确切的信息。病人的知情权得不到有效的维护，即使是危重病人要想得到与病情有关的信息也是难以满足，对病人来说“没有消息就不是，是产生恐惧的信息”，导致交往障碍。

　　(2)交往空隙 是指医患之间虽有信息往来，但是未被对方所理解或理解错误，导致双方沟通的网络不通畅。在临床工作中，沟通网络不通畅主要表现在三个方面：一是医务人员较多的使用专业词汇或者病人不熟悉的术语;二是表达的内容含义模糊;三是选择了病人不懂的语言，如使用方言等。

　　(3)沟通技巧 医务人员缺乏沟通技巧，如医学谈话只是采用“封闭式”谈话，很少能用“讨论式”交谈，使医患交流简单化而无法深入进行。

　　(4)态度 交往不仅仅是传递信息，更主要的是通过交往去影响和了解病人，医务人员对病人的态度和同情心，是赢得病人接纳和信任的关键。如果一个医生不尊重病人，态度粗暴，会被认为没有同情心，病人则对他缺乏信任感、亲近感和信心，就不愿多交谈和倾吐心身，甚至拒绝交流。

　　(5)耐心 医务人员对病人的主诉不耐心，对医嘱不作多解释，对病人病情的真实情况、治疗方案和预后等信息不能及时的传递给病人。病人由于医疗知识的缺乏，往往处于被动的交往中，不能准确的表达自己的需求和意见，导致互相之间容易发生误解，致使病人对医务人员失去信任感，影响医患交往的顺利进行。

　　2. 交往障碍

　　(1)来自医生方面的原因有 医生对病人关注不够，使病人误认为医生不愿交往;医生对个人的功利过分追求，只关心对自己有“价值”的信息;医务人员自身的人格不健全或不合理的认知结构，构成对病人的偏见;医务人员因自身的工作和心理压力，未能及时调整好自己的心态，情绪不稳定，不愿与病人多沟通。

　　(2)来自病人方面的原因 因医院的陌生环境和接受各种痛苦的检查与治疗时，可导致病人情绪不稳定，或因急、重症疾病的本身引起强烈心理应激反应，表现为激惹、敏感、愤怒和抑郁等，无法进行交流。病人对医务人员过高的期望值与实际情况脱节，或对医务人员过分挑剔或态度冷淡，而引起对医务人员的反感，由此造成医患交往的障碍。此外，病人因疾病的病种、性质、程度影响着病人的言语、非言语沟通的基本能力，使病人与医生的沟通与相互作用受到影响。如昏迷病人、婴儿病人对疾病的体验及情绪、行为的变化情况无法表达，导致医生了解病人的病史、症状及发生、发展过程困难，医患的直接交流受到阻碍。

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　　3. 医患间的冲突

　　在医疗活动中，由于医患双方的实际地位、权利、主动性不同，决定了医患在医疗过程中的角色地位不对称。双方对医学的理解和相关知识的拥有上优劣势明显，如社会文化背景不同的患者，对医疗活动的理解和医疗服务的需求存在着差异，医务人员因具有医学专长病人依赖与他们，处于被动地位，当病人不愿接受支配时出现医患间的动机冲突。医疗中医患双方对对方的期望往往是有差异的，医务人员期望病人服从医嘱，而病人期望医务人员使用高超医术，又尊重他们的人格，并能真诚的关心、照顾他们。如果医务人员没能尽力满足病人的需要，或者病人没有忠实的按医嘱去做，于是医患关系受影响，进一步增加双方的动机冲突。此外，由于医患之间的沟通不畅或相互交流不足，致使患者对医疗服务内容和方式的理解与医务人员不一致，进而信任感下降导致医患间的冲突。

　　医患冲突的结果： 病人不依从医嘱，使医疗过程受阻，影响医疗质量。病人及家属不满意治疗结果，出现过激的行为，形成医疗纠纷。医务人员的工作积极性受挫，难以满足病人和家属的实际需求。因此，加强医患沟通，既能有效地了解患者的需求，又是心理疏导的一种有效手段，解惑释疑，使忧郁的情绪得以宣泄，减少医患间不必要的误会

　　4. 依从性差

　　依从性(compliance)又称遵医行为，是病人的执行医嘱率。依从性差是反映交往不良的直接效果。依从性不良的表现有：拒绝执行医嘱、部分执行医嘱、中途自行停止执行医嘱。导致病人依从性不良的影响因素很多，来自病人方面的主要原因是对医生不满意，如医嘱不符合病人的社会需要、医嘱过于复杂或较为含糊，病人不能理解导致回忆不良，医疗措施或药物治疗的痛苦及不良反应等。来自医生的原因：医生让患者失去信任、医嘱指导不充分过于简单、医嘱要求过高病人难以完成、医疗过程痛苦过大患者不能够忍受等。病人依从性差是医患交往最大的障碍，直接导致交往受阻甚至中止。医务人员应及时查找原因，提高病人遵医的依从性。如提高医务人员的职业道德和服务态度;医嘱要切实可行并符合安全、经济、有效的原则;医务人员在指导病人执行医嘱时要力求解释充分，明确简洁，便于患者理解和记忆等。否则即使有一流的医疗技术，也不能取得满意的临床效果。

　　第三节 医患关系模式

　　医患关系主要有三种基本模式。

　　(一)主动—被动型

　　主动—被动型(active-passive mode)是一种以生物医学模式及疾病的医疗为主导思想的医患关系模式。其特征是“医生为病人做什么”，医生是完全主动的一方，病人处于被动地接受医疗活动。医患双方属于显著的心理差位关系，医生的权威不会被病人所怀疑，病人一般不会提及任何异议。

　　这种模式常常用于昏迷、手术、全麻、休克、严重创伤、某些精神疾病及婴幼儿等。这些人或者神志不清，或者智力低下，或者年幼无知，难于表达自己的意见，完全排除病人的主观能动性。由于是单向作用于病人，因此，医生必须具有高度的责任心，采取损伤最小、收益最大、最好的诊疗手段，这样才符合医生良好的职业道德。

　　(二)指导—合作型

　　指导—合作型(guidance-cooperation mode)是一种一方指导，另一方配合的有限合作模式。其特征是“医生告诉病人做什么”，医患双方在医疗活动中都是主动的。医生运用技术上的权威性，在指导病人治疗疾病的过程中占主导地位，而病人的主动性是以配合和服从医护人员的意见为前提的，他们承认并尊重医生的权威，并乐于合作，但可以对医生提出疑问并寻求解释。

　　这种模式主要适用于急症、危重病人，手术前、手术后病人及少年儿童病人等。此类病人神志清晰，但病情重，对疾病的治疗及预后了解少，需要依靠医生的指导和帮助。因此，需要医生有高度的工作责任感，良好的医患沟通技巧，指导病人更好地配合治疗

　　(三)共同参与型

　　共同参与型(mutual participation mode) 是一种生物、心理、社会医学模式及以健康为中心的医患关系模式。其特征是“医生帮助病人自我恢复”，医患双方的关系建立在平等地位上，有近似的同等权利，双方均为主动的进行着双方都满意的诊疗、康复活动，彼此相互依存。医患之间都具有治疗好疾病的共同愿望。

　　这种模式适用于慢性疾病的病人，如慢性期、康复期、门诊和家庭病床的病人。由于病人神志清楚，并对疾病的诊疗过程比较了解，病人的主观能动作用得以发挥。因此，医护人员和病人在智力上、受教育程度和一般经验方面都具有一定的相似性，这样在诊疗过程中运用“共同参与”的可能性就越大、越适合、越需要。

　　以上三种医患关系模式的发展是递进的，分别适用于不同的医疗情境与疾病。而且也不是固定不变的，它可以随着病情的转化由一种类型转向另一种类型。如对一个因昏迷而入院的病人，首先可采用“主动—被动型”，当他意识恢复时，可逐渐转为“指导—合作型”，当他进入康复期时，采取“共同参与型”则较为适宜。在现代诊疗活动中，医患双方平等磋商的共同参与型模式逐步占重要位置。

　　医患关系的三个基本模式

　　主动-被动型 指导-合作性 共同参与型

　　医护人员的作用为患者做某事告诉患者做某事帮助患者做某事

　　病人的作用接受(不能反对或无作用)合作者(服从)合作关系的参加者(利用老师的帮助)

　　临床应用昏迷、全麻、严重创伤等急危病人、手术前后病人大多数慢性病人

　　模式的原型父母—婴儿父母—儿童成人—成人

　　第四节 建立良好的医患关系

　　建立良好的医患关系是医患双方共同努力的结果，但是医生与病人的交往是一种职业行为，建立医患关系是医生职业的要求，具有一定的强制性。不管医生是否愿意，也不论病人的年龄、身份、职业、素质如何，医生都应努力与病人建立良好的医患关系。

　　一、建立良好医患关系的原则

　　1.平等待人是建立良好医患关系的前提

　　正常的医患关系，必须以人格的平等为基石，医患双方必须互相尊重，特别是医生必须尊重病人的自尊心与感情，尽量做到将心比心，以诚相待，宽厚待人，才能建立良好的医患关系。医患双方的平等，要求双方对等交往，做到情感对等，地位对等，切忌盛气凌人，自高自大，目空一切，否则很难与病人平等相处。

　　2.互利合作是建立医患关系的基础

　　在医患关系中，病人注意医生的医德是否高尚，医疗技术是否精湛，态度是否认真细致;医生注意病人的疾病，注意病人呢对疾病的态度，是否积极接受治疗，与医生配合的程度等。双方密切注意、互相关心中，传递了感情，交流了思想，沟通了信息，双方都从对方得到了需要的信息及精神上的满足，实现了精神上的互利。

　　医生的义务与病人的义务也是一致的。医生的义务都是为了病人的利益，是对病人的健康负责并支持医学科学的发展。病人在享有权利的同时，履行应尽的道德义务，这并不仅仅是为自身的健康负责，也是对医务人员的劳动的尊重以及人格的尊重，同样也是对社会的负责。

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　　3.讲究信用是建立医患关系的关键

　　医患双方交往是在平等基础之上进行的，相互之间必须讲信用。医生对病人讲信用，有利于推行医疗措施，提高医疗效果;病人对医生讲信用，有利于治疗和康复。医生对病人说道做到，不轻易答应什么，一旦答应一定办到，即使做不到一定要有一个交代;病人对于医生，也应说到做到，凡是答应的一定要完成，万一做不到的一定要说明。这样才有利于建立良好的医患关系。

　　4.既宽宏大量又具有自我保护意识是建立医患关系的保证

　　在医患交往中，医生应心胸宽广，忍耐性强。作为医生要忍受患者各种消极情绪的发泄，照顾患者的各种需要，解释患者的不合理意见。具备全心全意为人民服务的献身精神和职业道德，这种精神要求为了病人的康复有理也让人。但是医生应具有自我保护意识。由于医患关系的矛盾，时常会出现医患纠纷，产生矛盾的因素很多，其中反映了道德、伦理、法制方面等一系列问题，单纯强调医患双方的精神境界显然不行，还的靠可行的医疗制度和法律去保障、规范和约束，重新拾回医患之间业已失去的信任。医务人员在遭遇医患纠纷的时候，应有高度的自我保护意识，采用灵活的对策，必要时作适当的回避，更利于医患纠纷的妥善解决。

　　二、建立良好医患关系的要求

　　1. 医务人员必须转变单纯生物医学模式的医学观

　　从只重视疾病而忽视心理社会因素的思维模式中解脱出来，跟上现代医学发展的步调，适应保健需求的变化，转变在医患关系上不正确的认识和态度。医务人员作为主导方面，医学观的转变是建立良好医患关系的关键环节，因为病人对医务人员的印象是从他们的态度和行为开始的。

　　2. 具备扎实的专业知识与熟练的操作能力

　　医务人员扎实的专业知识给病人以信任和希望，娴熟的技能操作过程促使医患之间心理距离的接近，具有一定知名度的医生增加了对病人的人际吸引，病人愿意主动提供信息，获得及时与准确的诊治。可见，医务人员必须对专业知识精益求精，努力学习和掌握人际关系的知识和沟通技巧，在实践中运用。

　　3. 加强心理素质与道德素质的修养

　　医务人员要有良好的人格品质，保持个体心理健康，对应激与挫折有一定的承受力，能自觉、有效的调节和控制情绪行为，理解和关心病人的疾苦。树立善待生命的医德观，在制定和实施医疗方案中替病人着想，将病人的利益放在首位。只有患者和医护人员相互理解、相互尊重，社会才会减少摩擦和内耗，而我们每个人也才能从宽容与和谐的气氛中获益。

　　4. 加强医院的人性化管理

　　医院管理应体现以病人为中心，完善规章制度，改善医院服务条件，消除不合理的收费项目，做好病人的宣教和管理，提高医疗机构的服务意识，为建立和维护良好的医患关系创造条件。同时，管理工作者也应学习和应用管理心理学和社会心理学知识，提高自身的综合素质，促进医院管理的科学化和现代化。这是医患关系中必须重视的影响因素。

　　三、医患沟通的技巧

　　医患沟通(doctor-patient communication)是对医学理解的一种信息传递过程，是为病人的健康需要而进行的，它使医患双方能充分有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求。良好的医患沟通，有助于医务人员调整自己或病人的医学观念，也有助于医患相互正确理解对方，协调关系，保证医疗活动的顺利进行。

　　(一)医患沟通的意义

　　1. 医患沟通是医学目的的需要

　　医学是以人的健康为目的的，医疗服务体现人类对生命的崇高敬意，治愈疾病、保持健康是医学科学发展的目的，也是人类发展的需要。良好的医患沟通保证了医学素材的准确可靠性和治疗手段的科学性，是医学科学发展的基本前提。

　　2. 医患沟通是医学诊断的需要

　　对疾病起因、发展过程的了解，病史采集和体格检查就是与患者沟通和交流的过程，这一过程的质量，决定了病史采集的可靠程度和体格检查的可信度，在一定意义上也就决定了疾病诊断的正确与否。

　　3. 医患沟通是临床治疗的需要

　　医患双方共同参与完成医疗活动，高质量的医疗活动必须建立在良好的医患沟通的基础上。医务人员在进行医疗服务时，将自己对疾病的看法以及治疗中的要求，通过语言的形式传输给病人，病人将对这种医疗信号的理解、治疗过程中的心理感受和生理反应反馈给医生，这种传输与反馈循环贯穿于整个医疗活动。

　　4. 医患沟通是医学人文精神的需要

　　医患沟通体现了医疗活动中浓浓的人文情愫，有助于避免医患关系的简单化、唯技术化和医学目的的功利化。医患沟通有效保证人与人之间的平等，最大化地满足患者的自主性要求。

　　5. 医患沟通是医学发展的需要

　　医疗仪器在医疗活动中的作用越来越大，临床医生对仪器的依赖性也就越来越大，诊断治疗的科学分析、逻辑思维和推理能力却越来越差。社会—心理—生物医学模式的建立和发展，是医学人文精神的回归，医学的新模式使医患沟通比以往任何时候更显得重要。

　　6. 医患沟通是减少纠纷的需要

　　加强医患沟通，既能有效地了解患者的需求，又是心理疏导的一种有效手段，解惑释疑，使忧郁的情绪得以宣泄，减少医患间不必要的误会，从而减少医疗纠纷发生。

　　(二)言语沟通

　　主要指口头语言的交往方式即交谈或晤谈(interview)，是医患之间最主要的交往方式，医务人员询问病史、了解病情、进行治疗及健康指导一般都是通过交谈来完成的。

　　1. 沟通原则

　　(1)对病人尊重、真诚、中性化 交谈要在平等和谐的医患关系中进行，既要对病人一视同仁，还要能容忍或接受病人的不同观念、习惯等。尊重病人是赢得病人好感、获得病人信任的重要前提，同时也会赢得病人的尊重，只有达到相互尊重，病人的信息才能很好地表达。真诚是一种态度，表现为真心实意地帮助病人，能坦率地说明能给予的和不能给予的，用适当的方式表达自己真实的感受。防止冷淡或过于热情，以免造成病人的疑虑和不信任感。

　　(2)有针对性又要有灵活性 在交谈之前，医护人员应有针对性做好充分的准备，明确交谈的目的、步骤、方式，有计划的进行。同时也应考虑病人来自四面八方，方方面面的差异性很大，交谈中要做到因人因病而异、因时因地而异、因事因情而异，灵活性的进行。

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　　(3)及时反馈 是否及时反馈对交往的双方都很重要，反映了对方是否准确的接受了有关信息，反应如何。不但有利于交谈过程顺利进行，也有利于医患间的双向信息交流。如果出现有问无答、答非所问的情况，就无法实现医患之间的正常交往。另外，对交谈中获得的信息也应及时整理分析，并将有关内容反馈给病人，如对疾病的诊断、病情的进展、治疗方案的实施、疾病的预后等。

　　(4)语言规范 交往的双方必须使用共同的语言和概念，并遵循一定的社会语言规范，按社会约定俗成的规范表达思想、情感、愿望，用词准确、通俗易懂，便于双方理解。医务人员应使用简明、主题明确的言语，避免使用让对方难以理解的专业术语或口语，以保证沟通的高效应。如：

　　医务人员：“你有无尿路刺激症状?”

　　病人：“什么叫尿路刺激症状?”

　　医务人员：“就是尿频尿急尿痛?”

　　病人：“什么叫尿频?”

　　医务人员：“就是次数多”

　　病人：“多少次算次数多?”(仍然不理解)

　　2. 沟通过程

　　(1)沟通初期 这一阶段的目标主要是医患双方彼此熟悉并建立初步的信任关系。医生要了解病人的病情、家庭和社会环境等，病人也希望了解医务人员的业务水平、责任心、性格脾气，甚至个人的经历。医务人员可通过询问病史、体格检查、病理记载等方式了解情况，一般是公开进行的。病人对医务人员的了解更多的是通过自己的观察和侧面打听所获得的。此时双方的注意力主要集中在表面信息方面，如双方的仪表、举止表情、言语谈吐等。第一印象的作用对医患关系的建立起着事半功倍的效果，医务人员应主动介绍自己的姓名、职务，对病人所负的责任和担任的角色，及时记住病人的姓名，选择恰当的称呼，注意自己的外在形象。在询问病史的方式上，应该采用开放式谈话，鼓励病人用自己的词汇表达问题，促使建立起一种友善的沟通氛围。

　　(2)沟通中期 交谈过程中，有时病人对某一问题感到不知如何叙述，或者涉及到自己隐私而沉默不语时，医生可采取启发式语言进行启发、诱导，或采用过渡性语言，使话题继续下去。有时，病人扯得离题太远，医生可以礼貌地提醒病人，请他回到主题上来。中期要避免医生单方面扮演交谈主角，使双方交谈变成一言堂，而应当采取经过医生构思的各方面待补充的信息作为线索，通过自由式的讨论方式来获得需要的信息，使交谈继续深入又不脱离主题。

　　(3)沟通末期 交谈结束，医生应以安慰体贴的话语为病人提供一定的心理支持，不可唐突地打断病人的谈话或无缘无故离开病人，以免病人产生疑虑。

　　3. 沟通技巧

　　言语表达方式多种多样，任何一句话都可以有多种说法，所谓“一句话，百样说”，说法不同，效果截然不同。医学交谈中常用到以下技巧：

　　(1)充分准备 交谈不同于聊天，交谈是有目的、有主题的谈话。在交谈前应明确交谈的目的，确定交谈的问题，了解病人的基本背景资料，选择适当的地点、环境和时间，并考虑病人的身体状况，主动有效的控制谈话的过程，避免漫无边际的闲谈。

　　(2)听的技巧 听是交流的一半，听的过程既是获得病人有关信息的过程，同时又是对这些信息进行归纳、总结的过程。医务人员必须聚精会神的倾听病人的诉述，关注诉说的内容及表达方式，避免分散注意的动作，如看表、到水、东张西望等。倾听时与病人保持合适的距离，适当的眼神交流，对谈话内容要及时作出反馈应答，可以轻声地说“嗯”、“是”或点头等，以鼓励病人进一步诉说。对疑虑和抱怨多、说话倾向于重复的病人，尤其需要医生有耐心。倾听过程还应仔细观察病人的表情、动作等非言语行为里包含的丰富信息，例如病人说“我很担心”，他的面部表情和语调常常能反映起担心的程度。这将有助于医务人员理解病人的真实想法和情感。倾听是发展医患间良好关系最重要的一步。诊断的错误，病人对医嘱的不依从等，常常是医生倾听不够所致。

　　(3)体会病人的感受 病人谈到的许多感受，都是医务人员没有亲身经历过的，如不能很好体会，容易导致理解的偏差。例如，病人诉述“身体各处神经老在一跳一跳的”，医生首先必须肯定病人这种跳动感的真实性，并且对病人的不适感和担心表示理解，下一步在向病人解释，跳动感来源于肌肉的活动或动脉的搏动等，因为神经是不会动的。在交谈中通过“心理换位”，理解病人的痛苦和感受，设身处地为病人着想。使病人感到亲近的行为，常常表现在细小的事情和言行举止中，这样会促进医患双方的认识、情感交流，加强交谈的效果。

　　(4)提问的方式 常用的提问方式有两种，一是开放式提问，常常使用“什么”、“怎么”、“为什么”等方式发问，这样的问题有利于病人主动、自由的述说，如：“您对手术有什么想法?” “您这几天感觉怎么样?”既体现了医生对病人独立自主精神的尊重，也为全面了解病人的思想情感提供了最大的可能性。多在了解病人的情况时运用，提问时应尽量避免暗示，以免导致不真实的回答，提问应使用通俗易懂的语言，恰当的使用专业性术语，而且不可重复提同样的问题，以免造成病人的顾虑和紧张。另一种是封闭式提问，此类问题的特征是可以用“是”或“不是”等肯定或否定的词给予回答，多在核实或澄清病人的反应时运用。如：“你今天头痛吗?”“您的胸痛在哪个部位?”其作用在于收集信息，并可以缩小问题的范围，把交谈集中在某一个特定的焦点上。但要注意，封闭式提问不可多用，他限制了病人的主动精神，因为一连串的提问后常常使病人变的被动、困惑，甚至不自在，也难以得到提问范围以外的信息。

　　(5)恰当的反应 根据谈话的内容和情景，医务人员应抓住主要问题作出必要的反应。可用点头、微笑、沉默、复述病人谈话来应答病人。例如复述可以让病人知道你已听到他所讲的，起到鼓励和引导病人进一步阐明的作用，还可以协助病人表达他的想法和感受。沉默可以给病人思考和体会的时间，反而令病人感到舒适与温暖，尤其是有焦虑或勾起伤心事时，若能保持短暂的沉默，可以使病人重新调整自己的思路，也会感受到医务人员很能体会他的心情，真心听取他的想法，自己的愿望得到尊重。使用“是”、“好”、“是的，这个问题很重要”等语言来确认病人的谈话内容。用“我很高兴你告诉我这一切”，“你说的对诊疗很重要”来表达积极的情感。同时也应注意在反应时，不急于下结论，不做无关应答，不做虚假保证。

　　(6)抓住主要问题 病人的心里可能有多个问题，交谈中应广泛思索，思考病人讲了什么内容，这些内容说明什么问题。善于运用提问方式引导话题围绕着核心问题进行交谈，但切忌生硬打断病人，而应在恰当的时机比如谈话的间隙，礼貌的提出问题，转移话题。要善于理解病人谈话的感情色彩、听心理倾向的弦外之音。还可以用澄清的方式将病人一些模棱两可、含糊不清、不够完整的陈述弄清楚，同时也可得到更多的信息。例如：“请再说一遍。”“根据我的理解，您的意思是不是……”等。

　　(7)小结、记录 在交谈结束前，医务人员把病人所述的主要内容用自己的话复述一遍，以核实其理解是否准确，为下一次交谈做好准备。每次会谈后应做记录，但不要在会谈中记录，因为会影响倾听和理解，也会给病人带来压力，阻碍沟通的顺利进行。

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　　(二)非言语沟通

　　虽然人类交往是以言语为其特色，但从量上来看，大多数是在非言语水平上进行的。从病人到达医院或诊所时起，就有许多非言语性提示用来影响交谈的气氛和形式，如椅子的位置，医生的举止、致意的方式都可以在决定病人的态度和期望中起重要作用。同样医生也可以从病人的外表，进入诊室的动作和开场白中去了解病人的心境和个性。这些非言语行为又称体态语、身势语、身体语言、动作语言、无声语言等，具有增强有声语言表达力和感染力的重要作用。美国研究非言语沟通的心理学家艾伯特.梅拉比安(Albert mehrabian)曾提出这样一个公式：

　　信息接受的全部效果 = 语言(7%)+ 表情(55%)+ 语调(38%)

　　以上公式证明，在人类沟通中互动双方所获得的信息有很大部分来自非言语沟通，它具有语言功能不能代替的功能。非言语性交往可分为动态和静态两种。

　　1. 动态

　　又称为“体态语言”，主要以下几种形式：

　　(1)面部表情 面部表情动作包括眼、嘴、颜面肌肉的运动，是沟通交流中最丰富的源泉，面部表情对人们所说的话起着解释、澄清、纠正和强化的作用。双方所携带的情绪信息如喜、怒、哀、乐是获得对方信息，判断对方态度、情绪的主要线索。医务人员通过观察病人的面部表情了解病人内心的复杂活动，同时医务人员通过自己的面部表情表示对病人的热情、关注、冷静等态度。表情是心理活动的寒暑表，是情绪变化的透视镜，医务人员要善于表达和合理控制自己的面部表情，在恰当的场合运用。如微笑能给病人带来很大的抚慰，但在病人伤心时仍然微笑，则会让人反感。如果医务人员的表情与病人的情绪体验一致，医患沟通就满意。

　　(2)目光接触 目光接触通常是是希望交流的信号，既能显示一个人的某些个性特征，又能表达和传递情感，具有重要的信息交换功能。在沟通的过程中，保持目光接触，表示尊重对方，并愿意去倾听对方的讲述;缺乏目光接触则表示焦虑、厌倦、轻视。如病人或家属前来询问某事，你口头上应着，没有目光交流，就会给人一种冷漠、怠慢的感觉。医患双方目光接触的频率，专注的时间常显示交往的心理状态和信息接受的程度。医务人员应善于从目光接触的瞬间来判断病人的心态，同时通过自己的目光给病人产生积极的效应，如镇定的目光让恐慌的病人有安全感;热情的目光温暖孤独的病人;鼓励的目光给沮丧的病人重建自信;专注的目光给自卑的病人带去尊重。

　　(3)身体姿势 身体姿势是身体各部分的姿势动作，包括点头、耸肩、姿势转换、手势以及拍打、拥抱等身体接触方式。每一个动作方式都表达一定的意思，传递着一个信息，如微微欠身表示谦恭有理，身体后仰表示若无其事，惧怕时手足无措，聋哑人用手势语说话。常常抚摸生病婴幼儿，可以消除“皮肤肌饿症”，增加安全感。医生诚恳友善地点头，病人的温暖和安全感油然而生。拍拍肩，拉拉手等，能使病人感到一种支持、鼓励和关注。医务人员在为病人体检时的触摸，是职业的需要，也是一种关怀。如：病人高热头痛时，医务人员用手触摸他的额头，可表示出职业的关切;当病人焦虑害怕时，医务人员握握病人的手，表示“我在你的身边，我在帮助你”，可使病人减少恐惧，情绪稳定。姿势语言在一定程度上还反映人的文化教养、社会角色、人格特征以及此时此刻的心理状态。护士步态轻盈、身手敏捷是充满活力健康的形象。医务人员的走姿、坐姿和站姿在医患沟通中起着极为重要的作用。

　　(4)人际距离与空间位置 两人交往的距离与朝向取决于彼此间会见亲密的程度，它在交往初期就显得十分重要，直接影响到双方继续交往的程度。有人将人际距离分为四种：亲密距离约0.5米以内;朋友距离0.5~1.2米;社交距离约为1.2~3.5米，公众距离约为3.5~7米。个人距离是医患交流的理想距离，这种距离使医患双方都感到自然舒适，又不至于产生某种程度的亲密感，特别是了解病情和解释某项操作时，这个距离表示关切、爱护，又便于病人能听的更清楚。另外还应根据交往对象的特点作不同的距离选择。如区分病人的性别、年龄等，因人而异。对老年和儿童病人沟通距离可近些，以示尊重和亲密;同龄的异性病人沟通距离不可太近，以免造成误解。空间位置的选择与彼此间关系及沟通目的有关。

　　相对甲来说，乙1是社交位置，体现一种“诚恳、友好”的交谈气氛，适应于医务人员与病人之间的交谈或者与上级汇报工作时。

　　乙2是友好位置，体现“亲切、信赖”的交谈氛围。常用于关系密切的好友或者是上司与员工谈心。

　　乙3是竞争位置，一般用于谈判。

　　乙4是公共位置，双方无沟通需要，如图书馆、餐厅等。

　　医务人员应在工作中根据交往的内容、交往场合和交往对象，把握个人的空间位置，以产生最佳的沟通效果

　　(5)辅助语言和类语言：辅助语言包括声音的音调、音量、节奏、停顿、语气、语调及抑扬顿挫等。辅助语言伴随着言语，表达了说话人的情感和态度，如说话时的哽咽表示悲哀，口吃表示紧张，说话变调说明激动。医务人员应留意病人辅助语言的信息，准确的理解病人言语的深刻含义。同样，医务人员说话的语调和语气，常常是病人借以判断医务人员态度的重要线索，同一句话由于音调不同，语义就可能迥然不同。在医患沟通中，有时候怎么说事实上比说什么更为重要，医务人员的柔声细语，有助于给病人一个稳定的情绪和良好的印象。

　　类语言则指那些有声而无固定意义的声音，如呻吟、叹息、叫喊等。他表达了病情的一定严重程度和病人的情绪，同时也传递言语以外的深刻含义，医务人员应认真关注，适当给以应答，否则就会误认为视而不见，漠不关心，影响沟通效果。

　　2. 静态

　　包括容貌修饰、衣着打扮、风度仪表等。仪表是一个人精神面貌的外在体现，反映了一个人的道德修养、文化水平、审美情趣和文明程度。良好的仪表仪容是医生自尊自爱的体现，也是对岗位工作的高度责任感与事业心的反映，同时也为自己塑造了一个敬业、乐业、勤业的完美形象，给病人和家属留下一个可信、可近、可亲的美好形象。

　　医务人员应保持面部的清洁与自然，防止出现因个人卫生不良而滋生的痘、疖等皮肤感染情况。头发应清洁干爽，发型得体。应保持牙齿的清洁及口腔无异味，与病人交往期间，不吃腥味、异味食品，不能喝酒。指甲常修剪，不留长指甲，不涂有色指甲油，因五颜六色的指甲会在视觉上给病人以强烈的刺激，造成心理上的反感，在一定程度上损坏了医务人员稳重的形象。着医院工作服，应保持服装清洁整齐，它代表着医务人员的尊严和责任，统一规范的服饰，体现了医务人员严格的纪律和严谨的作风。皮鞋保持光亮，布鞋要保持清洁。女医务人员可作淡妆，增加形象的“美感”，端庄美丽的仪表能为病人带来视觉上美的享受，从而产生积极愉快的情绪，促进疾病的康复。

　　例题：

　　1.手术治疗中一般病人知情权不包括

　　A.有权自主选择 B.有同意的合法权力

　　C.有明确决定的理解力 D.有家属代为决定的权力

　　E.有做出决定的认知力

　　正确答案:D

　　2.病人权利应除外

　　A.基本医疗权 B.自我决定权

　　C.知情同意权 D.要求保密权 E.保管病志权

　　正确答案:E

　　3.体现医患之间契约关系的有下列做去，但应除外

　　A.患者挂号看病 B.医生向患者作出应有的承诺

　　C.先收费用然后给予检查处置 D.先签写手术协议书然后实施手术

　　E.患者被迫送红包时保证不给医生宣扬

　　正确答案:E

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