2017临床执业助理医师考试妇产科学第十章异常分娩考点辅导

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　　第十章 异常分娩

　　异常分娩(难产)原因：

　　(一)产力异常;(二)产道异常;(三)胎儿异常;(四)精神心理因素。

　　难产的概念：(一)狭义的难产：(二)广义的难产：(三)头位难产

　　第一节 产力异常

　　(一)原因：1.精神因素 2.子宫因素;3.头盆不称或胎位异常;4.药物因素;5.内分泌因素

　　(二)临床表现与诊断：

　　1.协调性子宫收缩乏力(低张性)

　　①节律性、对称性、极性均正常，但宫缩强度低;

　　②检查宫缩持续时间短，间歇时间长，宫缩时子宫不硬，压之有凹陷

　　③宫腔压力低，很难逼迫胎儿下降及娩出，表现为产程延长或停滞(如超过24小时，称“滞产”)。

　　2.不协调性子宫收缩乏力(高张性)

　　①极性紊乱，无节律，不能产生有效宫缩(无效宫缩);

　　②宫缩间歇不能完全放松，产妇下腹持续性疼痛，拒按，烦躁不安

　　③宫口难以扩张，先露下降停滞，易发生胎儿宫内窘迫

　　④检查：下腹剧痛，胎位不清、胎心不规则，产程停滞或延长, 多伴有肠胀气及尿潴留。

　　(三)处理

　　1. 协调性子收缩乏力的处理

　　(1)一般处理：精神鼓励、消除焦虑、适当休息(哌替啶、地西泮)、静脉输液、纠酸补钾、排空膀胱、Doula

　　(2)加强子宫收缩 A. 温肥皂水灌肠;B. 人工破膜 ;

　　目的：了解有无脐带、宫缩间期破膜、了解羊水性状，宫颈Bishop评分估计引产效果

　　≤3分——引产难以成功; 4~6分——成功率50%;

　　7~9分——成功率80%; >9分——成功率100%。

　　缩宫素(Oxytocin)

　　用法：2.5U+GS500ml，8d/min 。

　　要求:调节宫缩为40~60sec/2~3min。宫内压为50~60mmHg。

　　注意事项：A.仅用于协调性宫缩乏力，无明显头盆不称，无胎儿宫内窘迫;

　　B.专人守侯，观察宫缩、胎心、BP，如BP↑、胎心异常、或宫缩过强，应减慢或停用;

　　C.缩宫素有抗利尿作用，警惕水中毒。

　　前列腺素(米索、卡孕栓)

　　A.用药方法：口服、静脉滴注、阴道后穹隆或直肠给药;

　　B.副反应：宫缩过强、恶心、呕吐、头痛、心率加快、视力模糊。

　　针灸：合谷、三阴交。

　　(3).软化宫颈、促进宫颈扩张

　　地西泮10mg静脉缓推，适用于宫颈扩张缓慢、宫颈水肿，同时加用缩宫素效果更好。 (4).阴道助产 ：会阴切开，胎头吸引器或产钳。

　　条件:A. 宫口开全; B. 胎头双顶径通过坐骨棘平面; C. 已破膜。

　　(5)剖宫产：产程仍不进展，或出现胎儿宫内窘迫时。

　　(6)预防产后出血。

　　2.不协调性子收缩乏力的处理 目的：调节宫缩，恢复节律性、极性及一致性。

　　(1). 镇静剂，肌注哌替啶100mg，解除精神紧张后，宫缩多能逐渐恢复协调。

　　(2) 禁用缩宫素，如宫缩恢复协调后才能用。

　　(3) 如仍不恢复，或胎儿窘迫发生，应剖宫结束分娩。

　　(4) 宫缩转为协调，但强度弱，可采取协调性宫缩乏力的处理办法以加强宫缩。

　　3.子宫收缩过强的表现及处理

　　原因：精神紧张、乱用缩宫素、粗暴阴道操作;

　　(1)协调性子宫收缩过强特点：对称性、极性、节律性正常，但收缩过频、收缩力过强，产程明显缩短;总产程<3h，称“急产”

　　(2) 危害：A. 胎儿窘迫、挤压致颅内出血、骨折、坠地伤;

　　B.母亲产道撕裂、产后出血。

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　　(3) 预防：A.有急产史者，提前入院，临产后禁灌肠、禁用缩宫素;

　　B.胎儿娩出时勿屏气，以免会阴撕裂;

　　C.作好抢救新生儿准备，坠地或来不及消毒者应注射VitK1及破伤风抗毒素;

　　D.检查产妇有无软产道损伤

　　(4) 处理：1.停用缩宫素，停止阴道检查;

　　2.应用解痉、镇静剂(硫酸镁、阿托品、哌替啶、吗啡等);

　　3.经以上处理无效、或出现胎儿宫内窘迫，应立即剖宫产;

　　4.胎儿已死可酌情毁胎或乙醚麻醉下经阴道分娩。

　　第二节 产道异常

　　骨盆是产道的主要构成部分，其大小和形状与分娩的难易有直接关系。

　　一.骨产道异常

　　概念：骨盆形态异常，或径线过短，骨盆腔小于胎儿先露部可通过的经线，阻碍胎先露下降、影响产程进展，称为骨盆狭窄或狭窄骨盆。

　　(一) 临床分类

　　1.入口平面狭窄(扁平型骨盆狭窄)特点：A. 入口前后径缩短，横径正常。

　　B. 骶耻外径<18cm;

　　C. 入口前后径<10cm;

　　D. 对角径<11.5cm。

　　2.中骨盆及出口平面狭窄

　　(1)漏斗型骨盆(男性骨盆狭窄) A.骨盆入口各径线尚正常，仅中骨盆和出口径线狭小;

　　B.坐骨棘间径<10cm，坐骨结节间径<7.5cm;

　　C.坐骨结节间径+后矢状径<15cm;

　　D.耻骨弓角度 <90O ，骨盆向内侧倾斜，呈漏斗状。

　　(2)横径狭窄骨盆(类人猿型骨盆) 各平面横径缩短，前后径稍宽。

　　3.三个平面皆狭窄骨盆(均小骨盆)每个平面径线均小于正常值2cm以上。

　　4.畸形骨盆 ( 失去正常形态)

　　骨软化症骨盆(小儿麻痹后遗症、先天性畸形、骨盆外伤以及脊柱与骨关节结核病)

　　(二)诊断

　　1.病史:佝偻病、脊髓灰质炎、结核病、过去分娩情况。

　　2.一般检查： 一般发育情况。身材矮小、胎位异常、初产妇临产前胎头未入盆及(或)有 悬垂腹者，都表明骨盆可能狭窄。跛行者，骨盆可能倾斜。

　　3.骨盆测量：骶耻外径<17cm，应怀疑为扁平骨盆;各径小于正常值1.5cm以上者为均小骨盆;坐骨结节间径在7cm 以下者，多同时存在中段狭窄，应进一步骨盆内测量：

　　4.X线骨盆测量

　　5.头盆关系检查(跨耻征) 跨耻征(一)：无头盆不称;

　　跨耻征可疑：轻度头盆不称;

　　跨耻征阳性：明显头盆不称 。

　　6.超声检查 胎头双顶径、股骨长度;阴道超声(骨盆内径测量)。

　　(三).处理原则

　　1.选择性剖宫产 (1)重度狭窄骨盆。(2)畸形骨盆

　　2.试产：骨盆狭窄未达到选择剖宫产程度时，可严密观察下试产，出现先兆子宫破裂或胎心异常，应剖宫产。

　　二.软产道异常及处理原则：

　　1.先天发育异常：阴道横隔、纵隔;

　　2.陈旧性损伤：宫颈、阴道瘢痕形成;

　　3.肿瘤梗阻：卵巢肿瘤、子宫下段或宫颈肌瘤。

　　诊断：产前;产时。处理： 1.手术切除阴道纵膈及横膈; 2. 剖宫产。

　　第三节 胎位异常

　　是造成难产的常见原因，其中以头先露时胎头位置异常多见

　　一.胎位异常的类型

　　(一)胎产式异常(轴位异常)肩先露(transverse lie)

　　1.概念;横产式——胎儿纵轴与母体纵轴垂直;

　　肩先露——胎体横卧于骨盆入口，先露 部为胎肩.

　　胎儿肩胛骨为指示点，可分为：肩左前、肩左后、肩右前、肩右后

　　2.临床表现及诊断

　　(1)胎膜早破，导致脐带或上肢脱垂

　　(2)胎体折叠，上肢脱出阴道，形成忽略性(嵌顿性)肩先露;

　　(3)病理性缩复环、子宫先兆破裂、子宫破裂;

　　(4)腹部检查见胎头、臀在腹两侧，耻骨联合上方空虚。

　　(5)阴道检查 扪上肢、胎肩、腋窝方向为胎头。

　　握手法判断方位：肩右前-左手脱出; 肩左前-右手脱出;

　　肩右后-右手脱出; 肩左后-左手脱出。

　　3. 处理：剖宫产、断头或毁胎

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　　(二)胎先露异常

　　臀先露(breech presentation)后出头困难;脐带脱垂致胎婴儿窒息死亡;新生儿产伤发生率亦明显增加。 胎儿骶骨为指示点，分为：LSA、LST、LSP;RSA、RST、RSP。

　　1.臀先露形成原因：(1)羊水过多、腹壁松弛(经产妇)，胎儿活动空间大;

　　(2)活动空间小，羊水过少，子宫畸形，胎儿不易转动;

　　(3)盆腔肿瘤、前置胎盘等，影响先露衔接而成臀先露。

　　2.臀先露分类：(1)单臀先露(腿直臀先露);(2)完全臀先露(混合臀先露);(3)不完全臀先露。

　　3.诊断 (1)四步扪诊为纵产式，宫底可触及圆而硬的胎头，耻联上则扪及较软而不规则的胎臀，胎心音在脐上方闻及;

　　(2)肛门或阴道检查可触及胎臀或下肢;(3)超声检查。

　　4.臀先露分娩机制 (骶右前)

　　(1)胎臀娩出 胎儿骶骨位于母体的右前方;股骨粗隆间径沿骨盆右斜径入盆;下降达盆 底后，前髋向母体右侧45º.内旋转转向耻骨联合下方;后髋先娩出，前髋从耻骨弓下娩出，然后两下肢娩出。

　　(2)上肢与肩娩出 臀娩出后，胎背将向母体左前方旋转，使较宽的双肩径沿骨盆入口的右斜径进入骨盆。在胎肩下降娩出过程中，胎背又向着母体右方转回，使双肩径与骨盆出口的前后径一致。后上肢及后肩先娩出，继之以前上肢及前肩娩出。

　　(3)胎头娩出 肩娩出后，胎头先是以其前后径沿骨盆入口的左斜径入盆，尔后胎头向左前旋转45O至耻骨联合下方，以此为支点继续俯屈，随后颏、面、额相继自会阴前缘娩出，枕部从耻骨联合下方娩出。

　　(三)胎头位置异常及分娩机制异常

　　1. 胎头衔接异常

　　(1)枕后位：男性骨盆、类人猿骨盆，入口前半部狭窄，后半部较宽。

　　检查;腹部前方扪及胎儿肢体;阴道检查或B超检查可确诊。前囱在其前端，后囱在后。胎头难以附屈。分娩经过及结果：产程延长，胎头衔接较晚，较早 出现屏气及排便感。

　　(2)胎头高直位：胎头以不屈不仰姿势衔接骨盆入口。此时胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致。A.高直前位：枕骨在前， 胎儿不大，骨盆正常，宫缩好，可以分娩;B.高直后位：枕骨在后。无法衔接，需剖宫产。

　　2.胎头屈伸异常：正常胎头以枕额径(11.3)衔接，进入骨盆后为枕下前囟径。

　　异常情况：前顶先露→额先露→面先露，为逐渐仰伸过程，胎头径线逐渐加大。

　　前不均倾位：枕横位的胎头以前顶先入盆

　　3. 胎头内旋转受阻 (1)持续性枕横位：(2)持续性枕后位：

　　二. 胎位异常的处理原则：

　　1. 纠正胎位 ：臀位、枕后位;

　　2. 剖宫产： (1)横产式;

　　(2)臀位：胎重≥3500g、骨盆狭窄、足先露;

　　(3)严重胎位异常：胎头高直后位、前不均倾位、额先露。

　　3. 阴道助产：臀位助产、产钳及胎头吸引器助产;

　　4. 断头术：忽略性横位，胎儿死亡，宫口开大;

　　5. 内旋转术;

　　6. 预防产伤、产后出血及感染。

　　第四节 胎儿发育异常

　　1. 巨大胎儿：体重≥4000g。 可引起头盆不称，娩出困难，脑部受伤，产道损伤机会也较大，易并发产后出血及感染。

　　2. 胎儿畸形：脑积水、联体胎儿、胎儿巨腹症等

　　诊断：超声或X线检查。

　　处理：1. 巨大胎儿：无显著头盆不称者可试产，时间不宜太久。头盆不称较显或 试产失败者，宜早剖宫分娩。

　　2. 脑积水：穿颅、引产

　　3. 联体儿：毁胎、剖宫产。

　　第五节 难产对母儿的影响

　　一.对孕产妇的影响：

　　1、胎膜早破、产程延长;2、产伤宫颈、阴道、会阴裂伤、子宫破裂、子宫脱垂、膀胱及尿道损伤、直肠及膀胱膨出。3、产后出血、休克、感染、死亡

　　二.对胎婴儿的影响：

　　1.产程延长，胎儿窘迫、死产、新生儿窒息、吸入性肺炎、颅内出血、脑瘫、新生儿死亡;

　　3. 手术损伤：骨折、臂丛神经损伤、面神经损伤、胸锁乳头肌损伤(斜颈)、眼球翻出。

　　主要外文专业词汇:

　　Dystocia, persistent occipitoposterior position, persistent occipitotransverse position, sincipital presentation

　　例题：

　　1.初产妇活跃期停滞是指进入活跃期后，宫颈口不再扩张超过

　　A.1小时

　　B.1.5小时

　　C.2小时

　　D.2.5小时

　　E.3小时

　　答案：C

　　2.孕妇,29岁,C2P0,39周妊娠，产科检查：宫高32cm。枕左横位，胎心率128次/分，尿蛋白(-)。骨盆外测量：出口横径为7.5cm，应进一步检查

　　A.出口后矢状径

　　B.对角径

　　C.坐骨棘间径

　　D.坐骨切迹宽度

　　E.骶骨前面弯曲度

　　答案：A

　　试题点评：骨盆外测量出口横径小于8cm，应测量出口后矢状径，二者之和大于15cm，可试产。

　　3.测得初孕妇坐骨结节间径7cm，出口后矢状径7cm，现妊娠39周，估计胎儿约3200g，宫缩正常，宫口开大2.5cm，正确的分娩方式应是

　　A.自然分娩

　　B.会荫侧切，经荫道分娩

　　C.胎头吸引术

　　D.产钳术

　　E.剖宫产术

　　答案：E

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