2017临床执业助理医师考试妇产科学第十五章妊娠滋养细胞疾病考点辅导

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　　第十五章 妊娠滋养细胞疾病

　　妊娠滋养细胞疾病(GTD)是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，包括葡萄胎，侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。除葡萄胎为滋养层发育异常(胚外组织变性外，其他病变统称为妊娠滋养细肿瘤

　　第一节 葡萄胎

　　一、定义

　　是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生,终末绒毛转变成水泡,水泡间相连成串,形如葡萄得名,亦称水泡状胎块

　　二、分类

　　完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole,CHM)

　　部分性葡萄胎(partial hydatidiform molePHM)

　　三、病因

　　病因不清

　　年龄：是最显著的有关因素 (>45岁妇女比年轻妇 女高10倍)

　　种族： (东方国家高于西方国家)

　　遗传：完全性葡萄胎

　　空卵受精学说

　　双精子受精学说

　　部分性葡萄胎

　　核型为三倍体 69XXY或 69XXX

　　四、病理

　　肉眼观:

　　葡萄样水泡大小不一,直径自数mm至3cm, 水泡壁薄,透亮,内含粘性液体,水泡间隙充满血液及凝血块。

　　组织学特点：

　　1.滋养细泡增生是最重要的病理特征

　　2.绒毛间质水肿

　　3.间质内血管消失或仅有及稀少的无功能血管

　　卵巢黄素囊肿形成

　　发生率为30%---50%， 双侧发生，大小不等，可达20cm，囊肿表面光滑，色黄，壁薄，切面多房，囊夜清亮。

　　五、临床表现

　　1)阴道流血(最常见)

　　患者常于停经2~4个月后(平均为12周)发生不规则阴道流血,开始量少,渐增多,反复大量流血,有时甚至排出水泡状组织,此时出血往往汹涌,处理不及时可导致休克,或贫血,及继发感染。

　　2)腹痛

　　葡萄胎增大迅速,子宫急速膨胀,可引起下腹胀痛,或子宫收缩以排出宫内容出现腹痛。

　　3)子宫异常增大、变软

　　约2/3患者子宫大于停经相应月份,是由于葡萄胎的迅速增长以及宫腔内出血所致.1/3患者可能子宫小于停经月份,因水泡退行性变停止发育的结果。

　　4)妊娠呕吐及妊娠高血压综合征

　　由于增生的滋养细胞产生大量的HCG,因此呕吐比正常妊娠出现早,持续时间长,且症状重。并在妊娠早、中期出现妊娠晚期妊高征征象(高血压、水肿、蛋白尿),甚至发生心衰和子痫。

　　5)卵巢黄素囊肿

　　一般无症状，偶有急性扭转出现腹痛，囊肿出现并不意味恶变，当HCG水平下降后，囊肿可自行消退。

　　6)甲状腺功能亢进现象，仅10%葡萄胎患者出现轻度甲亢。

　　六、诊断

　　典型的葡萄胎诊断并不困难，停经后不规则阴道出血，子宫异常增大，软，子宫增大超过5个月妊娠时，仍听不到胎心或胎动，摸不到胎儿部分。如再伴有妊高症，可作出诊断。若阴道排出血液中杂有水泡则诊断无疑。

　　诊断有疑问时作如下检查：

　　1)HCG的测定：葡萄胎常分泌大量HCG，故HCG之测定对诊断葡萄胎，随诊病情，早期发现恶性变具有很大参考价值。

　　2)B超检查：正常孕4~5周时可显示胎囊，6~7周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内充满长形光片，如雪花纷飞，故称落雪状图像

　　3)超声多普勒探测胎心：孕12周时阳性率100%葡萄胎时只能听到子宫血流杂音。

　　七、鉴别诊断

　　•流产。

　　•双胎妊娠。

　　•羊水过多。

　　•子宫肌瘤合并妊娠。

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　　八、处理

　　葡萄胎的诊断一经确定后，应即刻予以清除，清除葡萄胎时应注意预防出血过多，穿孔及感染，并应尽可能减少以后恶变的机会。

　　1.清除宫腔内容物

　　一般采用吸宫术较为安全。必须在输液、备血准备下进行。术中防止出血或穿孔可使用缩宫素，但需在宫口扩大后给药。尽量1次吸净，子宫过大者可在1周后2次刮宫，刮出物送病理。

　　2.子宫切除术

　　年龄超过40岁，因较年轻妇女恶变率高4~6倍，无需生育者也可直接切除子宫。

　　根据近代研究(WHO 1984)这种处理后发生恶变高，可能由于手术挤压子宫，促使葡萄胎组织和滋养细胞经过宫壁血窦侵入子宫和卵巢静脉，手术未彻底切除，潜伏在内,以后发生转移至肺及阴道。故现多不主张行腹部手术，如病人年龄大要求也宜在清宫后观察HCG恢复正常时再进行。

　　3.预防性化疗

　　葡萄胎恶变率为10%~25%，我国为14.5%，对有恶变倾向的患者应采取有效的预防性化疗。适应症:

　　1)年龄>40岁。

　　2)HCG值异常升高。

　　3)滋养细胞高度增生伴不典型增生。

　　4)吸宫后HCG下降慢，或始终处于高值。

　　5)出现可疑转疑灶者。

　　6)无条件随访者。

　　一般选用5-FU或更生霉素单药化疗1~2疗程。

　　4.黄素囊肿的处理:

　　一般不须处理，如发生扭转时间长，有坏死可剖腹，切除患侧，否则可穿刺放液后,囊肿也多能自然复位.

　　5.随访：

　　随访工作极为重要，由于大约每5~7个葡萄胎患者即有1个将发展为恶性滋养细胞肿瘤，目前国内对恶葡治愈率可达98%~100%，故系统随访葡萄胎患者，尤其是血、尿HCG的变化，及时发现早期恶变倾向，采用化疗，以防发展为绒癌是极为重要的。

　　A)随访时间：

　　清宫后每周1次血HCG测量至正常水平，开始3个月内每周1次，以后3个月内2周1次，然后每月1次持续半年，第2年起改为每半年1次。

　　B)随访内容：

　　1)HCG。

　　2)发症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血，其他转移灶。

　　3)妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素囊肿大小变化。

　　4)盆腔B超。

　　5)胸部X线检查，必要时脑部CT检查。

　　葡萄胎后恶变大多发生于一年以内，但亦有潜伏期长达十余年者，有条件者随访年限应坚持10~15年以上。葡萄胎后应绝对避孕2年，至少一年，以免再次妊娠与恶变监测困难。避孕工具以男性工具为宜，不宜用IUD或避孕药。

　　葡萄胎再次怀孕机会不受影响，早产率、先天性畸形及新生儿病率一般不增加。但再次葡萄胎之机会比一般孕妇高。现一个孩，采取计划生育措施，即有可能大大减少葡萄胎的发生率。

　　第二节 恶性滋养细胞肿瘤

　　侵蚀性葡萄胎 Invasive mole指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，因具恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故也称为“恶性葡萄胎”。它与良性不同，可穿破子宫壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内形成宫旁肿物，转移至阴道、肺，甚至脑部可导致病人死亡。(重点)

　　一、病理

　　可见水泡状物或血块，镜下有绒毛结构，滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等。分三型，主要对临床预后有一定的参考价值。

　　二、临床表现

　　(一)原发灶表现：

　　阴道流血为恶葡的最常见症状，清宫后持续流血或月经恢复正常数月后又反复流血。查子宫复旧延迟，一般排空后4~6月子宫恢复正常大小，若肿瘤已穿破子宫，则表现为腹痛、内出血症状。黄素囊肿可持续存在，如扭转可导致腹痛。

　　(二)转移灶表现：

　　主要视转移部位而定。转移最常见部位是肺、阴道、宫旁。若临床咯血或痰中带血要警惕肺转移，以摄胸片为可靠，典型X-线显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影为特点。转移阴道壁可见紫蓝色结节，破溃大出血。脑转移典型病例出现颅内高压症状及占位症状，一旦发生，死亡率高。

　　三、诊断

　　1.病史及临床表现：

　　葡萄胎排空半年出现典型的原发灶表现及转移灶症状。

　　2.HCG连续测定：排空12周以上或子宫切除术后8周以上，b-HCG持续高水平，或HCG一度正常又迅速升高。临床除外葡萄胎残留或再次妊娠。

　　3.B超检查：宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。

　　4.组织学诊断：切片中见到绒毛结构或绒毛蜕变痕迹。

　　四、处理

　　处理：同绒癌，后述。

　　随访：严密观察有无复发。

　　A)随访时间：第1年内每月1次，第2年3个月1次，坚持至3年，第4年，5年每年1次，以后每2年1次。

　　B)随访内容：同葡萄胎。

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　　第三节 绒毛膜上皮癌

　　绒毛膜上皮癌(绒癌)是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤,其特点滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构,而散在地侵入子宫肌层,不仅造成局部严重破坏,可转移其他脏器或组织,以致病人迅速死亡。绒癌可继发于葡萄胎,流产或足月分娩后,发生比率约2:1:1,少数发生于宫外孕之后。患者多为生育年龄妇女,偶尔可见绝经期妇女。

　　一、病理

　　大体观

　　镜下 ：增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及其血管,两种细胞比例不一,排列紊乱,大半大量出血坏死,无正常的绒毛构型。可见绒癌与一般的癌肿有很大区别,它没有固有的结缔组织间质细胞,也没有固有的血管。

　　二、临床表现

　　(一)阴道流血

　　绒癌常见症状为葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续性不规则出血,量多少不定。有时也可出现一时期正常月经,以后闭经,然后再发生阴道出血,此时和一般流产极易相混。有时子宫原发灶消失,而继发灶发展,则无阴道流血症状。

　　(二)腹痛

　　癌组织侵及子宫壁或子宫组织后可引起下腹胀痛,当癌穿破子宫或转移灶破裂而致急性腹痛。

　　(三)盆腔肿块

　　子宫内病灶、阔韧带血肿、或卵巢黄素囊肿主诉下腹包块,或妇科检查时触及包块。

　　(四)转移灶表现

　　绒癌以血行转移为主,常见为肺,其次为阴道、脑 、肝、肾,因转移部位不同而产生各种症状。

　　1)肺转移：多有咳嗽、咳痰或反复咯血,如阻塞支气管形成肺不张,典型X-光胸片呈棉球状,更大为团块状。

　　2)阴道转移：病灶多位于阴道下段的前壁,因为宫旁静脉逆行性转移所致,紫蓝色结节,破溃可致大出血。

　　3)脑转移：多继发于肺转移后,是绒癌致死的主要原因。

　　临床病程分3期：

　　a)瘤栓期：脑组织缺血出现一过性症状。

　　b)脑瘤期：颅压增高症状:头痛、呕吐、抽搐、昏迷。

　　c)脑疝期：常见的死亡原因。

　　三、诊断

　　凡是产后、流产后,尤其是葡萄胎后阴道有持续性不规则出血,子宫复旧不佳,大而软,血、尿HCG测定持续阳性,就应想到绒癌。尤其是出现转移灶可诊断绒癌。葡萄胎流产后1年以上发病者。半年至一年内发病则可有恶葡和绒癌之可能。主要鉴别为组织学,恶葡可见绒毛结构,绒癌则无绒毛结构。必要时彩色B超可能提示绒癌所致血流信号,能进一步帮助正确地诊断绒癌。

　　四、鉴别诊断

　　五、临床分期(重点)

　　为了便于说明病变发展程度，在诊断中还必须作出临床分期，我国是北京协和根据多年临床资料而提出的一个临床分期，实践证明有一定价值。

　　六、治疗

　　治疗原则以化疗为主,手术为辅。

　　绒癌死亡率已由过去无化疗年代的90%左右降低为20%~30%。

　　恶葡化疗几乎完全替代了手术治疗。

　　但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍有重要地位。

　　化疗注意的问题：

　　1.药物选择：根据病人具体情况,选择最合适的药物5-Fu。

　　ksm(更生霉素)疗效好,副作用轻,常为首选药物。甲氨蝶呤(Mtx)疗效虽好,副作用重,只有在特殊情况下用。5-Fu对肺、生殖道、消化道和泌尿道疗效好,可静滴和局部用。

　　KSM对肺转移较好。

　　MTX可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适用于胃、肝、脑转移者。

　　2.用药的剂量：为要获得满意的疗效，对药物的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第一第二疗程更为关键。

　　3.给药途径：同一药物用药途径不同，所起的作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回左心经大循环分散，受药量偏小。因此肺转移者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药用于脑及脊髓转移病人。

　　4.联合用药：低度危险病人通常单一用药，中度以上危险者可联合用药。要求两种药物能在不同机制上起作用，副作用也不尽相同。

　　5.给药速度：为保证疗效，防止严重的副作用，用药速度也极其重要。不同药有不同要求。5-FU静滴比静注疗效好，副作用轻。MTX静注25毫克连用5天比24小时连续点滴5毫克连用5天效果好，副作用轻。

　　6.疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密切关系，疗程长，毒性大;疗程短，疗效差。一般一疗程以8~10天为最适宜。

　　7.疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退情况而定。一般来说5-FU、KSM反应轻，自家恢复快，间隔可稍短，约为2周。反应重、血象恢复慢，间隔稍长，如MTX约为4周。

　　8.停药指征

　　由于目前尚无很好方法测出体内有无残存癌细胞，HCG放射测定虽然比较灵敏，但也不能达到目的。为此治疗持续到达完全恢复的标准(肺转移完全消失，血或尿HCG正常，临床无症状)，需再巩固1~2疗程才可停药观察。有关疗效观察、疗效评定标准及药物副反应及其处理后述。

　　手术：

　　在找到有效化学药物前,绒癌和恶性葡萄胎的治疗主要为手术切除子宫,疗效很差。自证明化学治疗有较好的效果后,手术治疗巳不如过去重要,绝大多数病人单纯用药而不做手术也获得了痊愈,但有些病人手术治疗是必要。

　　手术指征：

　　1)子宫原发灶或转移瘤发生大出血(子宫穿孔、脾出血)。

　　2)在耐药病例中,子宫及肺内残余病变,久治不消,亦需加 手术切除。

　　手术范围：

　　主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未肓者尽可能不切子宫以保留生育功能。必须切除子宫时亦应保留卵巢以维持内分泌功能。

　　手术时间

　　依病情而定,非急诊情况,先化疗病情稳定后手术。急诊情况应随时紧急手术。

　　随访:同恶葡。

　　重点

　　•葡萄胎的诊断、处理，了解恶变的特性

　　•绒癌的临床表现，诊断、鉴别诊断及治疗

　　练习题

　　1.应用抗癌药物疗效最佳的是 (答案：E)

　　A.原发性卵巢癌B.卵巢转移癌C.子宫颈癌D.子宫内膜癌 E.绒毛膜癌

　　2.患者，25岁，女性，停经3个月，阴道淋漓流血2个月，阴道前壁有胡桃大紫蓝色结节，子宫软，如孕4个半月大小，尿妊娠试验(+)，应考虑为 (答案B)

　　A.葡萄胎B.侵蚀性葡萄胎C.双胎妊娠 D.妊娠合并子宫肌瘤E.先兆流产

　　3.葡萄胎清宫术后3月，阴道不规则流血，子宫稍大，尿HCG(+)，胸片示双下肺有多处片状阴影。最可能的诊断是 (答案：E)

　　A.葡萄胎残留B.先兆流产C.异位妊娠 D.绒毛膜癌E.侵蚀性葡萄胎

　　4.诊断侵蚀性葡萄胎的可靠依据是(答案：C)

　　A.葡萄胎清宫后6周HCG仍阳性B.葡萄胎清宫后1年出现阴道转移症状

　　C.葡萄胎清官后5个月肺部出现转移灶D.葡萄胎清宫后6月仍未出现典型双相体温

　　E.葡萄胎清宫后1年出现脑部转移症状

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