2017临床助理医师考试复习常见疑难问题专业解答(十一)
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【问题一】急性胰腺炎发病中主要的4中活化酶?
【解答】
消化酶 | 过程 | 结果 |
磷脂酶A2 | 分解细胞膜的磷脂,产生溶血脑磷脂和溶血性磷脂酰胆碱(细胞毒作用) | 胰实质凝固性坏死、溶血及脂肪组织坏死 |
激肽释放酶 | 使激肽酶原变为缓激肽和胰激肽,使血管舒张和通透性增加 | 休克和水肿 |
弹性蛋白酶 | 溶解血管弹性纤维 | 血栓形成和出血 |
脂肪酶 | 胰腺及周围组织脂肪坏死和液化 |
【问题二】急性胰腺炎的病理改变?
【解答】
类型 | 大体 | 镜下 | 临床联系 |
1.急性水肿型 | 胰腺水肿、肿大、分叶模糊、质脆,周围有少量脂肪坏死 | 间质水肿、充血、散在点状脂肪坏死和炎症细胞浸润 | 轻症,多见,病情自限,预后良好 |
2.急性坏死型 | 胰腺分叶结构消失,并有新鲜出血区; 较大脂肪坏死灶散落在胰腺及周围组织——钙皂斑; 病程较长者可并发假性囊肿、脓肿或瘘管 |
凝固性坏死; 常见淋巴管炎、静脉炎、血栓形成即出血坏死 |
重症,少见,常继发感染、腹膜炎和休克,病死率高 |
【问题三】急性胰腺炎的并发症?
【解答】
胰腺炎并发症 | 表现 | ||
全身 | 1.急性呼吸窘迫综合征 | 突起发作、进行性呼吸困难、发绀等,常规氧疗不能缓解 | |
2.急性肾衰竭 | 少尿、蛋白尿,血尿素氮、肌酐进行性增高 | ||
3.心血管系统 | 心力衰竭、心包积液和心律失常 | ||
4.消化道出血 | 上:应激性溃疡或黏膜糜烂所致; 下:胰腺坏死穿透横结肠所致 |
||
5.胰性脑病 | 精神异常(幻觉、幻想、躁狂状态)和定向力障碍等 | ||
6.脓毒症和真菌感染 | 早期以G-杆菌感染为主,后期常为混合均感染;脓毒血症往往与胰腺脓肿同时存在;真菌感染(原因:严重患者机体抵抗力极低,加上大量长期使用抗生素) | ||
7.高血糖 | 暂时性 | ||
8.慢性胰腺炎 | |||
局部 | 1.胰腺脓肿 | 起病2~3周后形成,表现为腹痛、高热、上腹肿块和中毒症状 | |
2.假性囊肿 | 起病3~4周形成,由于胰腺和液化的坏死组织在胰腺内或周围包裹所致。 多位于胰腺体尾部,压迫邻近组织引起的症状。囊肿穿破可致胰源性腹水 |
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【问题四】急性胰腺炎的辅助检查?
【解答】
1.血常规:多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。
2.淀粉酶血清(胰):淀粉酶一般在起病后6~12小时开始升高,24小时达高峰,48小时开始下降,持续3~5天。血清淀粉酶超过正常值3倍以上可确诊。淀粉酶的高低不反映病情轻重,重症急性胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹症如胆石症、消化性溃疡穿孔、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高,但一般不超过正常值2倍。
尿淀粉酶升高较晚,在发病后12~14小时开始升高,持续1~2周,下降缓慢,但尿淀粉酶水平可受患者尿量的影响。
胰源性腹水及胸水中的淀粉酶值亦明显增高。
3.C反应蛋白(CRP:)CRP是反映组织损伤和炎症的非特异性标志物。有助于监测与评估急性胰腺炎的严重程度,在胰腺坏死时CRP明显升高。
4.血清脂肪酶:血清脂肪酶多在起病24~72小时后开始上升,持续7~10天,对就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值,并且特异性也较高。
5.生化检查:常出现暂时性血糖升高,可能与胰高血糖素释放增加和胰岛素释放减少有关。持久的空腹血糖大于10mmol/L反映胰腺坏死,提示预后不良。高胆红素血症见于少数患者,多于发病4~7天后恢复正常。血清AST、LDH可增加。低钙血症(<2mmol/L)多见于重症急性胰腺炎,低血钙程度与临床严重程度相平行,若血钙低于1.5mmol/L提示预后不良。急性胰腺炎可出现高甘油三酯血症,可能是病因或是后果,后者在急性期过后可恢复正常。
6.影像学检查
(1)腹部X线:平片可用来排除其他急腹症,如内脏穿孔等,还可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征。“结肠切割征”和“哨兵袢”为胰腺炎的间接指征。腰大肌边缘不清、弥漫性模糊影,提示存在腹水。
(2)腹部B型超声:应作为常规初筛检查。急性胰腺炎B超发现胰腺肿大,胰内及胰周围回声异常;也可了解胆囊和胆道情况,后期对假性囊肿和脓肿有诊断意义。但由于患者肠道气体过多,常影响其观察。
(3)CT:根据胰腺组织的影像改变进行分级,对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、评估其严重程度,尤其是对鉴别轻症和重症胰腺炎具有重要价值。轻症可见:胰腺非特异性增大和增厚,胰腺边缘不规则;重症可见胰腺周围区消失,网膜脂肪和网膜囊变性,密度增加;胸腹膜腔积液。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳检查方法。
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