2017临床助理医师考试复习常见疑难问题专业解答(十四)

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　　【问题一】肝性脑病的临床分期及临床表现?

　　【解答】

　　【问题二】肝性脑病的治疗?

　　【解答】

　　1.一般治疗

　　(1)调整饮食结构：对于肝性脑病患者应该限制蛋白质的摄入，但必须保证热能供给。Ⅰ?Ⅱ期患者疾病开始数日应限制蛋白质在20g/d之内，Ⅲ?Ⅳ期患者应禁止从胃肠道补充蛋白质，可鼻饲或静脉注射25%的葡萄糖溶液。来源不同的蛋白质致昏迷的趋势有所不同，一般认为肉类蛋白致脑病的作用最大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小，故纠正患者的负氮平衡以植物蛋白为最好。

　　(2)慎用镇静剂：巴比妥类、苯二氮?能够诱发或加重肝性脑病，故肝性脑病患者禁用。若患者出现躁狂等精神症状时，可试用异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药。

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　　(3)纠正水电解质和酸碱平衡紊乱：低钾性碱中毒可诱发或加重肝性脑病，故利尿剂的应用剂量不宜过大。

　　(4)慎用对肝脏功能有损害的药物。

　　(5)止血和清除肠道积血：上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。因此，对各种原因造成的消化道出血应采取积极有效的止血措施，并输入血制品以补充血容量。

　　(6)预防及控制感染：一旦发现感染，应立即选用对肝脏损害较小的广谱抗生素治疗。

　　(7)其他：防止便秘，防止低血糖发生等。

　　2.药物治疗

　　(1)减少肠道氨的生成和吸收

　　1)乳果糖：口服到达结肠后被分解成为乳酸、乙酸，能够降低肠腔内pH值，减少氨的生成和吸收，并能促进血液中的氨进入肠道而有利于氨的排出。

　　2)乳梨醇：经结肠细菌分解成为乙酸、丙酸，也可用于酸化肠道。

　　3)口服抗生素：可抑制肠道产尿素酶的细菌，从而减少氨的生成。

　　4)导泻或灌肠可以清除肠内积食和积血。生理盐水或弱酸性溶液灌肠可保持肠道呈酸性环境。禁用碱性肥皂水灌肠。

　　5)服用一些不产尿素酶的益生菌，有利于抑制细菌生成。

　　(2)促进体内氨代谢

　　1)鸟氨酸-L-天冬氨酸：通过促进体内尿素循环而降低血氨。

　　2)谷氨酸：因能与氨结合形成谷氨酰氨而发挥降血氨的作用。临床上常用谷氨酸钾和谷氨酸钠两种制剂，可根据血钾和血钠浓度来调整用药。该药为碱性，碱血症者不宜使用。

　　3)支链氨基酸：支链氨基酸是维持大脑正常功能所必需的物质，而芳香氨基酸则对大脑功能有害。HE时伴有芳香氨基酸增多，支链氨基酸减少。补充支链氨基酸可与芳香氨基酸拮抗。

　　(3)减少或拮抗假性神经递质：支链氨基酸的作用机制是竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质的形成。

　　3.人工肝 通过分子吸附剂再循环系统、血液灌流、血液透析等方法清除血氨和其他毒性物质，对急、慢性肝性脑病均有一定的疗效。

　　4.肝移植 是治疗各种终末期肝病的有效手段。严重或顽固性肝性脑病患者是肝移植的适应证。

　　5.其他对症治疗

　　(1)保护脑细胞功能：可通过降低颅内温度，减少能量消耗，保护脑细胞功能。

　　(2)保持呼吸道通畅：对于深昏迷者，可做气管切开，以促进排痰和方便给氧。

　　(3)预防脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇可防治脑水肿。

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