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2017年临床助理医师考试心血管系统第三章第三节考点精讲

更新时间:2017-05-23 17:08:39 来源:环球网校 浏览71收藏21

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  第三章 心律失常

  第三节 房性心律失常

  一、房性期前收缩

  【概念】房性期前收缩:激动起源于窦房结以外心房的任何部位。

  【意义】1、正常成人进行24小时心电检测,大约60%有房性期前收缩发生。

  2、各种器质性心脏病患者均可发生房性期前收缩,并可能是快速性房性心律失常的先兆。

  【心电】1、P波提前发生(P’),与窦性P波形态不同(较小),发生更早的房性期前收缩,P波可重叠于前面的T波之上,且不能下传心窒,误认为窦性停搏或窦房传导阻滞。这个最惨,连P波的样子都看不到。

  ● 鉴别法:仔细检查长间歇前的T波形态→发现埋藏在内的P波。

  2、发生在舒张早期,适逢房室结尚未脱离前次搏动的不应期→传导中断,无QRS波发生,被称为阻滞的或未下传的房性期前收缩。但是一般都能传下去。产生QRS波

  3、缓慢传导,可以下传产生QRS波,但PR间期延长>0.12S。

  4、如果第3个P波发生期前收缩,则算其为3P’,则前一个波为2P,后一个波为4P,他两没有期前收缩:

  ① 房性期前收缩→窦房结提前发生除极(或许是离太近了,高位,被带坏了吧,窦房结发起的P,即4P提前发生,但这个是不算房性期前收缩的,因为毕竟是窦房结带的)→2P-3P’-4P的时间<2×PP(PP为正常窦性时的相邻两个P之间的时间,∵4P被提前启动了,∴有这个效果),称为不完全性代偿间歇。

  ② 少数房性期前收缩发生较晚(低位房早),或窦房结周围组织的不应期长,窦房结的节律未被扰乱,期前收缩前后PP间期恰为窦性者的两倍(即2P-3P’-4P=2×PP),称为完全性代偿间歇。

  5、房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常,较早发生的房性期前收缩可→宽大畸形的QRS波群,称为室内差异性传导。

  【例子】

  【治疗】1、无症状→无需治疗。

  2、有明显症状or因房性期前收缩→室上性心动过速时,应给予治疗。疗药物包括普罗帕酮、莫雷西嗪或β受体阻滞剂。

  3、吸烟、饮酒与咖啡均可诱发房性期前收缩,应劝导患者戒除或减量。

  二、房性心动过速

  【概念】房性心动过速=房速。

  【分类】1、自律性房性心动过速 伴有房室阻滞的阵发性

  2、折返性房性心动过速 房性心动过速

  3、紊乱性房性心动过速

  【详介】1、自律性房性心动过速

  [概述]伴有房室传导阻滞的阵发性房性心动过速=自律+折返中因自律性增高的占大多数。

  [病因]心肌梗死、慢性肺部疾病、大量饮酒、各种代谢障碍、洋地黄中毒特别在低血清钾时。

  [临床]发作呈短暂、间歇或持续发生都可以。当房室传导比率发生变动时→听诊心律不恒定、第一心音强度变化、颈静脉见到α波数目超过听诊心搏次数(颈静脉α波:由于心房收缩时,恰好三尖瓣关闭,导致血液逆向进入颈静脉导致的,心脏有4个瓣膜,在腔静脉处没有瓣膜,随便返流,正常人也是有颈静脉α波的哦)。

  [心电] 1)心房率通常为150~200次/分;

  2)P波形态与窦性者不同,在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常直立;

  3)常出现二度I型或Ⅱ型房室传导阻滞,呈现2:1房室传导(2个P波1个QRS波群)者亦属常见,但心动过速不受影响;

  4)P波之间的等电线仍存在(与心房扑动时等电线消失不同,扑动的时候没有时间给你休息);

  5)刺激迷走神经不能终止心动过速,仅加重房室传导阻滞;

  6)发作开始时心率逐渐加速。

  [检查]①心房程序刺激→通常不能诱发心动过速,发作不依赖于房内或房室结传导延缓;

  ②心房激动顺序与窦性P波不同;(与正常的P波形态不一样)

  ③心动过速的第一个P波与随后的P波形态一致,与折返机制引起者不同;(看上去整齐化一)

  ④心房超速起搏(治疗作用)能抑制心动过速,但不能终止发作。(能抑制不能终止)

  [治疗]● 房性心动过速合并房室传导阻滞时,心室率通常不太快(传不下去),不会招致严重的血流动力学障碍→无需紧急处理。

  ● 假如心室率达140次/分以上、由洋地黄中毒、严重充血性心力衰竭、休克征象,应进行紧急治疗:

  1)洋地黄引起者

  ①立即停用洋地黄;

  ②如血清钾不升高,首选氯化钾口服或静脉滴注氯化钾,进行心电图监测,以避免出现高血钾(T波高尖);

  ③已有高血钾或不能应用氯化钾者,可选用利多卡因、β受体阻滞剂。心室率不快者,仅需停用洋地黄。

  2)非洋地黄引起者

  ①针对病因治疗;

  ②洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可用于减慢心室率;

  ③如未能转复窦性心律,可加用I A、I C或Ⅲ类抗心律失常药;

  ④治疗无效时→射频消融。

  ● 射频消融:通过心导管将射频电流(一种高频电磁波)引入心脏内以消融特定部位的局部心肌细胞可产生热能,借以融断折返环路或消除异常病灶而治疗心律失常的一种方法。是一种可以达到根治心律失常的方法。

  2、折返性房性心动过速

  [病因]折返发生于手术瘢痕,解剖缺陷的邻近部位。

  [心电]心电图显示P波与窦性者形态不同,PR间期通常延长。

  [检查]①心房程序电刺激能诱发与终止心动过速;

  ②心动过速开始前必先发生房内传导延缓;

  ③心房激动次序与窦性者不同;(同上)

  ④刺激迷走神经通常不能终止心动过速发作,但可产生房室传导阻滞。(连抑制都不行)

  [治疗]参照阵发性室上性心动过速。 .

  3、紊乱性房性心动过速=多源性房性心动过速

  [病因]①患慢性阻塞性肺疾病COPD

  ②充血性心力衰竭的老年人

  ③洋地黄中毒

  ④低血钾患者。

  [心电] 1)通常有3种或以上形态各异的P波,PR间期各不相同;

  2)心房率100~130次/分;

  3)大多数P波能下传心室,但部分P波因过早发生而受阻,心室率不规则。

  4)可发展为心房颤动。

  [治疗]① 病因治疗,给予充足供氧、控制感染,停用氨茶碱、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱等药物(加速心率的)。

  ②维拉帕米与胺碘酮可能有效。

  ③补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作。

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  三、心房扑动=房扑 (抢救的是心室率,心房率是次要的)

  【病因】1、无器质性心脏病者

  2、心脏病患者:风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病等。

  3、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狭窄与反流→心房扩大→房扑。

  4、甲状腺功能亢进、酒精中毒、心包炎等。

  【临床】1)不稳定→结局:①恢复窦性心律

  ②进展为心房颤动

  ③持续数月或数年。

  2)按摩颈动脉窦→突然成比例减慢房扑的心室率,停止按摩后又恢复至原先心室率水平。

  3)令患者运动等→交感神经张力↑或迷走神经张力↓→促进房室传导→房扑的心室率成倍数加速。

  4)心房扑动的心室率不快→无症状。

  房扑伴有极快的心室率→诱发心绞痛与充血性心力衰竭。体格检查→快速的颈静脉扑动。

  当房室传导比率发生变动时,第一心音强度亦随之变化。有时能听到心房音。

  【心电】① 心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波,扑动波之间的等电线消失(没时间休息一直抖,但是还是很整齐的,属于自律性房速的加强版,P波已经化身为F波)。在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1导联最为明显。典型房扑的心房率通常为250~300次/分。

  ② 心室率规则或不规则,取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为300次/分,未经药物治疗时,心室率通常为150次/分(2:1房室传导)。

  ● 使用奎尼丁、普罗帕酮、莫雷西嗪等药物,心房率减慢至200次/分以下,房室传导比率可恢复1:1,导致心室率显著加速。(这不是更严重了?2∶1变成1∶1,心房率是降下来了,心室率反而快了)

  ● 预激综合征和甲状腺功能亢进并发之房扑,房室传导可达1:1→极快的心室率。不规则的心室率系由于传导比率发生变化,如2:1与4:1传导交替所致。

  ③ QRS波群形态正常,室内差异传导、原先有束支传导阻滞或经房室旁路下传→QRS波群增宽、形态异常。

  【治疗】1、原发疾病进行治疗。

  2、最有效终止房扑的方法——直流电复律。

  ① 应用很低的电能(低于50J)→房扑转复为窦性心律。

  ② 电复律无效or应用大剂量洋地黄不适宜电复律→电极导管插至食管的心房水平or经静脉穿刺插入电极导管至右心房处,以超过心房扑动频率起搏心房→心房扑动转复为窦性心律or心室率较慢的心房颤动。

  3、钙通道阻滞剂维拉帕米或地尔硫草(硫氮草酮) 、超短效的B受体阻滞剂艾司洛尔→房扑时的心室率↓。

  4、洋地黄制剂(地高辛或毛花苷c)效果差,需较大剂量始能达到目的。未奏效时,可联合应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。 .

  5、I A(如奎尼丁)或IC(如普罗帕酮)类抗心律失常药能有效转复房扑并预防复发。

  ● 事前以洋地黄、钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂减慢心室率,否则,由于奎尼丁减慢心房率和对抗迷走神经作用→心室率↑。

  6、合并冠心病、充血性心力衰竭等时,应用I A、I C类药物→室性心律失常。应选用Ⅲ类(胺碘酮)预防。

  7、索他洛尔→预防房扑,但不宜用于心肌缺血或左室功能不全的患者。如房扑持续发作,I类与Ⅲ类药物均不

  应持续应用,治疗目标旨在减慢心室率,保持血流动力学稳定。

  8、射频消融可根治房扑。

  四、心房颤动=房颤

  【病因】1、阵发、持续都可以。可见于正常人,可在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。

  2、心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢、血流动力学紊乱时亦可出现房颤。原有心血管疾病者,常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎、慢性肺源性心脏病。(使心脏跳得快的心脏病都行,妈的)

  【知点】房颤发生在无心脏病变的中青年,称为孤立性房颤。老年房颤患者中部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。(快慢综合症,参见病窦综合征)

  【临床】● 症状

  1、供血不足症状∝心室率。心室率超过150次/分,患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。

  ① 心室率不快时,患者可无症状。(虽然没什么症状,但是排血还是少了,见后)

  ② 房颤时心房有效收缩消失,心排血量比窦性心律时减少达25%或更多。

  2、并发体循环栓塞的危险性甚大。

  [来源]栓子来自左心房,多在左心耳部。

  [形成]血流淤滞、心房收缩力↓→脑卒中等栓子病。

  ● 体征

  心脏听诊第一心音强度变化不定,心律极不规则。当心室率快时可发生脉短绌(原因是许多心室搏动过弱以致未能开启主动脉瓣,或因动脉血压波太小,未能传导至外周动脉)颈静脉搏动α波消失。

  ● 房颤患者的心室律变得规则:①恢复窦性心律;慢而规则

  ②转变为房性心动过速;快而规则

  ③转变为房扑(固定的房室传导比率); 快而规则

  ④发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。快而规则

  ⑤如心室律变为慢而规则(30~60次/分)→完全性房室传导阻滞。看心电图判定。

  【心电】1)P波消失,代之以小而不规则的基线波动,形态与振幅均变化不定,称为f波;频率约350~600次/分;(快到乱了,心动过速→扑动,都是由规则的,颤动开始没规则的)

  2)心室率极不规则,房颤未接受药物治疗、房室传导正常者,心室率通常在100~160次/分之间(正常的话,它也只是3∶1的传,不会传太多下去)。

  ● 药物(儿茶酚胺类等)、运动、发热、甲状腺功能亢进→房室结不应期↓→心室率加速;

  ● 洋地黄→房室结不应期↑→心室率↓;

  3)QRS波群形态通常正常,当心室率过快,发生室内差异性传导,QRS波群增宽变形。

  【治疗】病因治疗,后对症治疗的紧急抢救见下:

  (一) 急性心房颤动

  [定义]初次发作的房颤且在24~48小时以内,称为急性房颤。

  [预后]1、短时间内自行终止。

  2、缺血,血流动力学症状显著者→紧急治疗。

  [治疗]1、目标是减慢快速的心室率。

  静脉注射β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂,洋地黄→安静时心率保持在60~80次/分,轻微运动后不超过100次/分。必要时,3药可合用。以上为紧急用药。

  ● 心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞剂与维拉帕米,预激综合征合并房颤禁用洋地黄、β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂。

  ● 注意:以上这些药的作用是减慢心室率,而不是纠正心律失常

  2、48小时仍未能恢复窦性心律者,电击复律或用以下药物。发作时候症状已经很重的,也要紧急用电复律治疗。I A(奎尼丁、普鲁卡因胺)、I C(普罗帕酮)或Ⅲ类(胺碘酮)抗心律失常药物均可能转复房颤,成功率60%左右。

  ● 奎尼丁→致命性室性心律失常→死亡率↑,目前已很少应用。

  ● IC类药→室性心律失常,严重器质性心脏病患者不宜使用。

  ● 胺碘酮致心律失常发生率最低。药物复律无效时,可改用电复律。

  (二)慢性心房颤动

  [分类] 1、阵发性:常能自行终止,急性发作的处理如上所述。当发作频繁或伴随明显症状,可应用口服普罗帕酮、莫雷西嗪或胺碘酮,减少发作的次数与持续时间。

  2、持续性:不能自动转复为窦性心律。普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔与胺碘酮可供选用。复律前后都可用述药物预防复发。胺碘酮最好用。循证医学证明房颤以后没有必要维持窦性心律,不会改变预后,只要降低心室率+预防栓塞即可。

  3、永久性: 慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者,称为永久性房颤。治疗目的应为控制房颤过快的心室率,(退而求其次)可选用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛。

  (三)预防栓塞并发症

  栓塞的高危因素:曾经有栓塞病史、瓣膜病、高血压、糖尿病、老年患者、左心房扩大、冠心病等→接受长期抗凝治疗。

  1、口服华法林→凝血酶原时间国际标准化比值(INR)维持在2.0~3.0→有效预防脑卒中发生。

  ● 不宜用,不耐受华法林的,没有高危因素的,可改用阿司匹林(每日100~300mg)。施行长期抗凝治疗。

  2、房颤持续不超过2天,复律前无需作抗凝治疗。否则应在复律前接受3周华法林治疗,待心律转复后继续治疗3~4周。前3后3.

  ● 紧急复律治疗可选用静注肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。

  3、房颤发作频繁、心室率很快、药物治疗无效者,可施行房室结阻断消融术,并同时安置心室按需或双腔起搏器。

  4、其他治疗方法包括射频消融、外科手术、植入式心房除颤器等→成功率低,复发率高。

  5、房颤时心室率较慢,患者耐受良好者,除预防栓塞并发症外,通常无需特殊治疗。

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