2017年临床助理医师考试心血管系统第六章原发性高血压点精讲

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　　第六章 原发性高血压

　　一、高血压概念

　　高血压是指以体循环动脉压(收缩压和/或舒张压)升高，常伴有心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。高血压是最常见的慢性病，是可控制的疾病。高血压是脑卒中、冠心病及肾脏病最重要的危险因素。

　　我国2002年高血压知晓率30.2%，治疗率24.7%，控制率6.1%.——依然很低*SBP<140mmHg 和 DBP<90mmHg

　　二、高血压的病因

　　遗传+环境因素→高血压(不是均匀同质性疾病，病程长，因此是多因素、多环节、多阶段、个体差异性较大的疾病)

　　1、遗传

　　2、环境因素：饮食、精神应激、吸烟

　　3、其他：体重、药物、睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)高血压的危险因素：肥胖：超重：BMI ³25 kg/m2 ; 肥胖：BMI ³28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男³85cm;女³80cm 高盐饮食：我国北方盐摄入量15g/d，高血压患病率较高中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高

　　三、高血压的发病机制

　　⑴神经机制——交感神经活性亢进

　　⑵肾脏机制——钠与高血压：高盐饮食，遗传性或获得性肾脏排钠能力下降→肾性水、钠潴留→心排血量增加，外周血压升高→压力-利尿钠机制→排出潴留的水、钠

　　⑶激素机制——肾素-血管紧张素系统

　　⑷血管机制——血管重建、血管内皮功能异常→大动脉弹性减退，小动脉结构(数目稀少，壁/腔比值增加)和功能(弹性减退、阻力增大)改变。

　　⑹胰岛素抵抗——必须以高于正常水平的血胰岛素释放水平来维持正常的耐糖量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。继发性高胰岛素血症→肾脏水钠重吸收增加，交感神经系统活性亢进，动脉弹性减弱——对肥胖的负反馈调节

　　四、高血压的病理改变：

　　⑴心脏：左心室肥厚扩大、冠脉脉粥样硬化

　　⑵脑：脑动脉硬化、血栓、出血

　　⑶肾：肾小球入球动脉硬化、肾实质缺血

　　⑷视网膜：小动脉痉挛→硬化、出血渗出，视神经盘水肿

　　五、高血压的临床表现：

　　(一)症状(一般表现)：头晕头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力等 例外：“白大衣高血压”

　　(二)体征：周围血管搏动征、

　　血管杂音(颈背部两侧肋脊角，上腹部脐两侧，腰部肋脊处)

　　心脏杂音(主动脉瓣区第二心音亢进，收缩期杂音，收缩早起嘎啦音)

　　并发症：靶器官 与加速动脉粥样硬化有关,与高血压本身有关

　　心脏 心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭

　　脑 短暂性缺血性发作，脑出血，脑病，脑血栓形成

　　肾 肾血管病，肾细、小动脉硬化，肾功能衰竭(加重高血压)

　　动脉 阻塞性病变，主动脉夹层分离

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　　六、实验室检查

　　为了诊断、了解靶器官功能状态及选择药物，需进行下列检查：

　　血、尿常规，肾功能，血尿酸，血糖，脂质，电解质，心电图，胸部X线及眼底检查。

　　动态血压监测：仪器自动定时测量血压，每隔15-30分钟自动测压，连续24小时或更长。

　　正常范围：24小时平均血压<130/80mmHg，白天均值<135/85mmHg，夜间均值<125/70mmHg

　　诊断白大衣高血压，发现隐匿性高血压，检查顽固难治性高血压的原因，评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律以及治疗效果等。

　　七、高血压的临床评估

　　1、确定血压值及其它心血管危险因素

　　2、评估高血压的原因(明确有无继发性高血压)

　　3、靶器官损害及相关临床情况(并存疾患)

　　高血压诊断* 未用抗高血压药情况下，SBP≥140 mmHg 和/或 DBP≥90mmHg(采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压，非同日三次测血压，均符合高血压标准) * 既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90mmHg，亦诊为高血压

　　* 也可参考家庭自测血压(SBP≥135 mmHg和/或 DBP≥85mmHg)、24小时动态血压监测。

　　影响高血压患者心血管预后的因素

　　1. 心血管危险因素

　　2. 靶器官损害 (TOD)

　　3. 临床伴随情况 (ACC):

　　八、高血压的预防和治疗

　　(一)高血压治疗原则：

　　治疗总目标：通过降压治疗使高血压者的血压达标，以期降低心脑血管病和肾病死亡率及患病率。

　　1、治疗性生活方式干预：减轻体重、减少钠盐、补充钾盐、减少脂肪摄入、戒烟限烟、减轻精神压力

　　2、降压药物治疗的对象：高血压2级或以上患者;高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症患者;改善生活方式仍为有效控制血压者。

　　3、高血压治疗目标(重要)普通高血压患者血压 < 140/90 mmHg糖尿病、肾病、心衰等高危病人血压 < 130/80 mmHg老年高血压病人收缩压< 150 mmHg如能耐受，还可进一步降低(老年减慢速度)。

　　4、多重心血管危险因素协同控制，还应兼顾糖代谢、脂代谢、尿酸代谢等多重危险因素。(二)高血压药物治疗1、2、治疗原则： ⑴ 小剂量：小剂量开始，如效不满意可渐加量以获最佳疗效。 ⑵ 优先选择长效制剂：推荐用一天一次给药而持续24h作用的药物。 ⑶ 联合用药：为使降压效果增大，可用两种或多种降压药联合治疗。

　　⑷ 个性化：

　　2、降压药的选择降压治疗的收益主要来自降压本身不同类降压除降压作用外，有不同的其它作用五类药物-利尿剂，β阻滞剂，ACEI，ARB，钙拮抗剂及低剂量复方制剂均可作为初始药和维持药根据对象的个体状况，药物作用，代谢，不良反应及相互作用，参考危险评估，证据，经济作出决定。

　　九、特殊人群的降压治疗

　　1、老年人(>60岁)特点：常有危险因素，TOD，ACC

　　收缩压增高，舒张压下降，脉压增大;

　　血压波动性大，容易出现体位性低血压及餐后低血压;

　　血压昼夜节律异常，白大衣高血压和假性高血压相对常见。

　　降压目标：<150/90mmHg，如耐受可降至140/90mmHg。避免过度、过快。有效药物：利尿剂，钙拮抗剂，阻滞剂，ACEI。小剂量开始。说明：80岁以上降压益处尚待评估。

　　2、冠心病：稳定心绞痛——阻滞剂或长效钙拮抗剂，伴高危者用ACEI 。 急性冠脉综合征——阻滞剂，ACEI，

　　心梗后——ACEI，阻滞剂，醛抗剂。

　　3、心力衰竭：症状轻——ACEI，阻滞剂 症状重——ACEI，阻滞剂，ARB，袢利尿剂

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　　4、糖尿病高血压：血压达标<130/80mmHg，常联合用药。ACEI，ARB，常与钙拮抗剂，小剂量利尿剂或阻滞剂合用。减少心血管事件，ACEI对Ⅰ型DM有益。ARB对2型DM肾病防治有益。 (肾病：尿蛋白>1g/24h, 血压达标<125/75 mmHg)

　　5、慢性肾病：ACEI，ARB，防止肾病进展，重症者须合用袢利尿剂。

　　6、脑血管病：TIA和脑卒中后，不论血压是否升高均应降压治疗。利尿剂或与ACEI合用有效。

　　7、妊娠高血压：保护母婴，可用硫酸镁，甲基多巴，拉贝洛尔，钙拮抗剂

　　8、难治性高血压：生活方式改善，用了利尿剂在内的三种药物治疗，血压未达标。转诊高血压专科

　　9、代谢综合症

　　10、高血压危象(急症-脑出血、脑病、AMI、肺水肿、夹层)

　　总 结：

　　1、对于高血压病人：

　　第一：首先明确是否患有高血压

　　第二：查找高血压的原因，除外继发高血压

　　第三：明确高血压的严重程度，有无靶器官损害第

　　四：生活方式改变及药物治疗

　　2、药物治疗中应注意：

　　第一：治疗疗程

　　第二：降压速度及目标值

　　第三：药物选择

　　第四：停药问题

　　3、测量血压时应注意:

　　第一：正确的测量方法：体位、休息、袖带、次数

　　第二：血压计选择：优先使用水银柱血压计

　　第三：动态血压监测，有助于除外白大衣高血压

　　例题：

　　1、下列关于触诊的描述正确的是( )

　　A、为了准确方便触诊，应完全暴露病人

　　B、压力要大

　　C、由深到浅

　　D、先触诊病侧，后触诊健侧

　　E、一般用手掌面或尺侧，掌指关节或掌面和手指指腹进行。

　　2、下列关于库氏呼吸的描述正确的是( )

　　A、呼吸表浅，频率较快

　　B、呼吸变深，频率稍快

　　C、呼吸与呼吸暂停相交替

　　D、呼吸急促，有屏气现象

　　E、呼吸急促，快慢不一

　　3、吸气性呼吸困难多见于( )

　　A、支气管哮喘

　　B、慢性阻塞性肺气肿

　　C、气胸

　　D、气管异物

　　E、重症肺炎

　　参考答案

　　1、 E 2、 B 3、 D

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