临床助理医师备考资料：弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血(DIC)

弥漫性血管内凝血(DIC) 是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程，是一组严重的出血综合征 。其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的高凝状态，血小板聚集、纤维蛋白沉积、形成广泛的微血栓 ，继而出现消耗性低凝状态 ，并出现继发性纤溶亢进 。临床表现为出血、微血栓形成、微循环障碍及溶血 。

一、弥散性血管内凝血病因

1.感染：最常见 ，尤其是革兰阴性细菌感染 。

2.恶性肿瘤 ，近年有上升的趋势。

3.病理产科：羊水栓塞、感染性流产、胎盘早剥、前置胎盘等。

4.手术及创伤。

5.医源性疾病。

二、弥散性血管内凝血发病机制

1.组织损伤 (感染 、肿瘤溶解、创伤、蛇毒、大手术)——组织因子释放入血——激活外源性 凝血途径。

2.血管内皮(感染 、炎症反应、变态反应、缺氧)——FⅫ 激活及TF释放 ，启动外源或内源 性凝血途径。

3.血小板损伤 ——诱发血小板聚集及释放反应——激活凝血。

4.纤溶系统激活 导致凝血-纤溶平衡进一步失调。

复习：病理及病理生理

1.微血栓形成

微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化 。其发生部位广泛，多见于肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道及皮肤、黏膜等部位。主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓。

2.凝血功能异常

①高凝状态：为DIC的早期改变 。②消耗性低凝状态：出血倾向，PT显著延长 ，血小板及多种凝血因子水平低下。此期持续时间较长，常构成DIC的主要临床特点及试验检测异常。③继发性纤溶亢进 状态：多出现在DIC后期 。

3.微循环障碍

毛细血管微血栓形成、血容量减少、血管舒缩功能失调、心功能受损等因素造成微循环障碍。

三、弥散性血管内凝血临床表现

1.出血 特点为自发性、多发性出血，部位可遍及全身，多见于皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位;其次为某些内脏出血，严重者可发生颅内出血。

2.休克或微循环衰竭

为一过性或持续性血压降低，休克程度与出血量常不成比例。顽固性休克是DIC病情严重、预后不良的征兆。

3.微血管栓塞 以肺、脑、肝、肾、胃肠、皮肤等部位常见。

4.微血管病性溶血 可表现为进行性贫血 。

总结：出血、栓塞、微循环障碍、溶血

四、弥散性血管内凝血诊断与鉴别诊断

1.临床表现

(1)存在易引起弥散性血管内凝血的基础疾病。

(2)有下列两项以上临床表现：①多发性出血倾向 ;②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 ;③多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、黏膜栓塞性坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器功能衰竭 ;④抗凝治疗有效 。

2.实验室检查

(1)主要诊断指标：同时有下列3项以上异常：

①血小板<100×10 9 /L或进行性下降 ;

②血浆纤维蛋白原含量下降 ，或>4g/L(白血病及其他恶性肿瘤<1.8g/L，肝病则<1.0g/L);

③血浆鱼精蛋白副凝固试验阳性(3P试验)或血浆纤维蛋白降解产物>20mg/L，或D-二聚体水平升高或阳性;

④凝血酶原时间缩短或延长3s以上 (肝病患者延长5s以上)，或活化部分凝血活酶时间缩短或延长10s以上 。

3.鉴别诊断

(1)重症肝炎 鉴别要点见表

DIC与重症肝炎的鉴别要点

DIC重症肝炎

微循环衰竭早、多见晚、少见

黄疸轻、少见重、极常见

肾功能损伤早、多见 晚、少见

红细胞破坏多见(50%～90%) 罕见

FⅧ：C 降低 正常

D-二聚体 增加 正常

(2)血栓性血小板减少性紫癜(TTP)

一般无凝血障碍，血栓性质是以血小板血栓为主，因此与DIC不同。

(3)原发性纤维蛋白溶解亢进症 ：该病无血栓形成和微血管病性溶血的表现，D-二聚体水平正常，与DIC不同。

六、弥散性血管内凝血治疗

1.消除诱因，治疗基础疾病，是终止DIC的根本措施。

2.抗凝治疗 对诊断明确的DIC应及早在高凝期使用肝素 。普通肝素、低分子肝素。肝素血液学监护最常用者为活化部分凝血活酶时间 ，肝素治疗使其延长60%～100% 倍最佳剂量。

3.抗血小板药物;

4.补充凝血因子和血小板：DIC的高凝期禁用 。

4.纤溶抑制药物

临床上一般不使用 ，仅适用于DIC的基础病因及诱发因素已经去除或控制，并有明显纤溶亢进的临床及实验证据，继发性纤溶亢进已成为迟发性出血主要或唯一原因的患者。

5.溶栓疗法

由于DIC主要形成微血管血栓，并多伴有纤溶亢进，因此原则上不使用溶栓剂。

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