2020年临床助理医师考点：病理型肾结核小结

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1.病理型肾结核

(在肾皮质内)：结核杆菌经血行播散进入肾皮质肾小球血管丛中，形成多发性微小结核病灶。如患者免疫状况良好，病灶可全部自行愈合，临床上常无症状，但尿中可查到结核杆菌。

肾髓质结核(进入肾髓质)：结核杆菌经肾小球滤过到肾小管，在肾髓质肾小管袢处停留。

临床型肾结核(进入肾盂，出现症状)：经肾小管、淋巴管或直接蔓延至肾乳头，穿破肾乳头到肾盏、肾盂，形成结核性肾盂炎。

2.病理变化

(1)早期：肾皮质内多发性结核结节——中央为干酪样坏死组织，边缘为纤维组织增生。

(2)病灶逐渐浸润扩大，相互融合，中心坏死，形成干酪样脓肿或空洞。

(3)钙化：常见，肾内充满干酪样、钙化物质，甚至形成肾积脓，全肾破坏。

3.结局

(1)肾自截;

(2)膀胱挛缩;

(3)肾积水。

4.临床表现

慢性膀胱刺激症状——尿频、尿急、尿痛。血尿——多为终末血尿——重要症状。脓尿——常见症状。腰痛和肿块。全身症状可无;晚期或合并身体其他部位活动性结核时，可出现消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状。双侧肾结核，或一侧肾结核合并对侧重度肾积水时，可出现慢性肾功能不全症状。合并男性生殖系统结核医学教育网。

5.尿液检查

酸性脓尿，尿普通细菌培养无细菌生长。

尿中找到结核杆菌——决定意义。尿沉淀涂片找结核杆菌：以清晨第一次尿液检查阳性率最高，至少连续检查3次。

6.治疗

药物——抗结核药物。适用于早期肾结核，如：尿中找到结核杆菌而影像学显示肾盏、肾盂无明显改变或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蚀样改变。

手术治疗原则：

①无身体其他部位的活动性结核病灶;

②术前已使用足够剂量和时间的抗结核药物。

肾结核病灶清除术：手术清除肾结核病变组织。适用于与肾盂不相通的肾结核空洞病灶，抗结核药物治疗3～6个月无效者。

肾部分切除术：适用于与肾盂相通，但病灶局限在病肾一极，经抗结核治疗3～6个月后医学教育网。

肾切除术：一侧肾脏广泛破坏，对侧肾功能正常——手术切除病肾。一侧肾已无功能，对侧肾已重度积水但肾功能代偿尚好——切除无功能肾，以后再设法解除引起对侧肾积水的梗阻病因。双侧肾结核——先积极抗结核治疗，后切除无功能肾。

肾造瘘术：适用于晚期肾结核，膀胱挛缩合并对侧肾重度积水且有尿毒症，不能耐受结核肾切除者;先做积水侧肾造瘘，待肾功能有所恢复，病情缓解后再做结核肾切除术。

输尿管狭窄手术治疗：如狭窄较局限，在抗结核3～6个月后，切除狭窄段输尿管行对端吻合术;如狭窄邻近膀胱，输尿管膀胱吻合术。

膀胱扩大术：适用于结核性膀胱挛缩;切除病肾后，再经3～6个月抗结核治疗——膀胱扩大术。

尿道狭窄治疗：尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为保护积水肾的功能，应施行：

①输尿管皮肤造口术;

②直肠膀胱术;

③回肠膀胱术;

④可控性尿流改道术。

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