2020年临床助理医师考点：原发型肺结核的临床表现及诊断治疗

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【考点精讲】原发型肺结核

1.临床表现

(1)为小儿时期患结核病最常见的类型。

(2)典型的原发综合征呈“双极”病变，典型哑铃“双极影”。

肺部原发病灶多位于右侧，肺上叶底部和下叶的上部，近胸膜处。其基本病变为渗出、增殖与坏死。渗出性病变以炎症细胞、单核细胞和纤维蛋白为主要成分;增殖性改变以结核结节及结核性肉芽肿为主;坏死的特征性改变为干酪样改变，常出现于渗出性病变中。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及朗格汉斯细胞。

(3)压迫症状淋巴结肿大压迫气管分叉处——痉挛性咳嗽;压迫支气管使其部分阻塞时——喘鸣;压迫喉返神经——声嘶;压迫静脉——颈静脉怒张。

2.诊断

(1)病史应详细询问卡介苗接种史、结核病接触史及既往传染病史，查体时应注意双上臂有无卡介苗瘢痕;若发现疱疹性结膜炎、结节性红斑者，活动性结核病的可能性较大。结核菌素试验为简便实用的诊断方法。

(2)胸部X线检查

目前小儿原发性肺结核在X线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃状双极影者已少见，而居首者是胸腔内淋巴结结核，以支气管淋巴结结核最为常见。

支气管淋巴结结核：X线胸片上分三种类型：

①炎症型：淋巴结周围组织的渗出性炎性浸润，呈现从肺门向外扩展的密度增深阴影，边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影;

②结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，凸向肺野;

③微小型：此型是近年逐渐被重视的一型，其特点是肺纹理紊乱，肺门形态异常，有时稍有增宽，肺门部周围呈小结节状及小点片状模糊阴影，此型应紧密结合临床、结核菌素试验等分析，以免漏诊。

3.治疗

(1)无症状或症状不多的原发性肺结核：

①杀死病灶中结核菌;

②防止血行播散。异烟肼配合利福平或乙胺丁醇，疗程9～12个月。

(2)活动性原发型肺结核：宜分阶段治疗，在强化治疗阶段宜用3～4种杀菌药，即INH、RFP、PZA(吡嗪酰胺)或EMB(乙胺丁醇)，2～3个月后以INH、RFP巩固维持治疗。常用方案为2HRZ/4HR.

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