2020年临床助理医师心血管系统备考习题（心包疾病和心脏损伤）

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1、患者男性，30 岁。发热1周伴胸痛，用硝酸甘油无效，体检：心音低沉，有舒张期附加音，血压110/80mmHg(14.7/10.7kPa)，肘部静脉压180mmH2O。心电图：ST段抬高，弓背向下，未见病理性Q波，可能的诊断是

A、缩窄性心包炎

B、变异性心绞痛

C、急性渗出性心包炎

D、稳定型心绞痛

E、急性心肌梗死

2、患者女性，26岁。因气促1周就诊，查体颈静脉怒张，血压90/75mmHg，心界向两侧扩大，心率120次/分，律齐，心音遥远，肝肋下3指，移动性浊音(-)，首先考虑的诊断是

A、肝硬化

B、肺栓塞

C、急性纤维蛋白性心包炎

D、冠心病

E、急性渗出性心包炎

3、男性，44岁，因气急伴腹胀半年。近1周症状加重入院。体检：气急半卧位。颈静脉怒张，心界不大，心尖搏动不明显。心率100次/分，律齐。心音低钝，各瓣膜区无杂音。两肺底有少量啰音。腹膨隆，肝肋下4指，压痛，肝颈回流征阳性。腹腔积液征(+)，下肢不肿，血压95/80mmHg，心电图示低电压胸导T波低平。最可能的诊断是

A、肝硬化腹腔积液

B、扩张型心肌病

C、限制型心肌病

D、缩窄性心包炎

E、慢性心包炎

4、22岁男性，胸痛，同时伴发热，气急，心界明显扩大，心尖搏动位于心浊音界左缘内侧约2cm，肝肋下5cm，心电图示窦性心动过速，低电压，最可能的诊断是

A、急件心肌梗死

B、急性心包炎

C、感染性心内膜炎

D、扩张型心肌病

E、病毒性心肌炎

5、23岁女性，诉发热伴心前区隐痛数日，吸气时疼痛，体检：体温39.2℃，血压107/78mmHg，心率110次/分，心电图示：ST段抬高。入院后第3天测静脉压28cm H2O，最可能的诊断是

A、肺炎

B、急性心肌梗死

C、肺梗死

D、急性心包炎

E、急性胸膜炎

6、23岁女性，胸部隐痛5日，伴低热，气促。查体：心界明显扩大，心尖搏动位于心浊音界内2cm，肝于肋下5cm。心电图示窦性心动过速，低电压，广泛性T波低平。本例最可能的诊断为

A、病毒性心肌炎

B、感染性心内膜炎

C、急性心包炎

D、扩张型心肌病

E、风湿性心肌炎

7、45岁男性，心前区持续性疼痛1周。查体：重病容，体温38.8℃，血压100/70mmHg，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心率120次/分。心音弱。心律整，无杂音，心电图I、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL、V1至V5导联。ST段弓背向下抬高，T波倒置。最可能的诊断

A、变异型心绞痛

B、急性下壁兼广泛前壁心肌梗死

C、中间综合征

D、急性肺动脉栓塞

E、急性心包炎

8、30岁女性，诉发热伴心前区隐痛，呼吸困难，颈静脉怒张，体检：体温39.2℃，血压120/78mmHg，心率110次/分，心电图示：ST段抬高，诊断为急性心包炎，治疗方法是

A、使用非甾体抗炎药

B、心包穿刺

C、使用糖皮质激素

D、使用β受体阻滞剂

E、心包切除术

9、男性，46岁。因心脏进行性扩大6年，曾住院诊断为扩张型心肌病，本次因气急加重，浮肿明显1周来诊，门诊检查后疑有大量心包积液，下列哪项最支持此诊断

A、吸气时收缩压较吸气前降低10mmHg

B、心电图示肢导联低电压

C、心音弱

D、心界向两侧移动

E、颈静脉怒张

10、男性，18岁，不慎被车床击伤左胸部来急诊，检查时高度怀疑有心包积血，此时可能出现下列哪种脉搏

A、短绌脉

B、交替脉

C、奇脉

D、水冲脉

E、细脉

答案部分请翻至下页

1、【正确答案】 C

【答案解析】 急性渗出性心包炎，心音低远，心电图ST段抬高，呈弓背向下型，未见病理性Q波。

2、【正确答案】 E

【答案解析】 渗出性心包炎主要表现为呼吸困难，心界扩大，心脏压塞征象即颈静脉怒张，动脉压下降，心音低钝，故选E。

3、【正确答案】 D

【答案解析】 这道题选D。

题干显示患者病程半年，急性加重，各瓣膜区无杂音，心界不大，排除心肌病和瓣膜病，需要考虑心包疾病，患者有上下腔静脉均瘀血的症状(颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，肝肋下4指)，可以排除A，要产生心包填塞这样的结果，需要考虑2种心包疾病：缩窄性心包炎和大量心包积液，但患者心界不大，排除心包积液，而慢性心包炎不够准确，因此选D。

4、【正确答案】 B

【答案解析】 急性心包炎

症状：心前区疼痛为主要症状。

心脏体征：心尖搏动减弱、消失或出现于心浊音界左缘内侧处。心浊音界向两侧扩大、相对浊音区消失，患者由坐位转变为卧位时第二、三肋间的心浊音界增宽。心音轻而远，心率快。少数患者在胸骨左缘第三、四肋间可听得舒张早期额外者(心包叩击音)，此音在第二心音后0.1秒左右，声音较响，呈拍击样，是由于心室舒张时受心包积液的限制，血流突然中止，形成旋涡和冲击心室壁产生震动所致。

心电图：心包积液时有QRS低电压，常有窦性心动过速。

患者符合急性心包炎的临床症状，故答案选择B。

5、【正确答案】 D

【答案解析】 急性心包炎

症状：心前区疼痛为主要症状。

心脏体征：心尖搏动减弱、消失或出现于心浊音界左缘内侧处。心浊音界向两侧扩大、相对浊音区消失，患者由坐位转变为卧位时第二、三肋间的心浊音界增宽。心音轻而远，心率快。少数患者在胸骨左缘第三、四肋间可听得舒张早期额外者(心包叩击音)，此音在第二心音后0.1秒左右，声音较响，呈拍击样，是由于心室舒张时受心包积液的限制，血流突然中止，形成旋涡和冲击心室壁产生震动所致。

心电图：心包积液时有QRS低电压，常有窦性心动过速。

患者符合急性心包炎的临床症状，故答案选择D。

6、【正确答案】 C

【答案解析】 肝于肋下5cm，提示瘀血性肝肿大，需要考虑静脉回流受阻或者全心衰，心电图示低电压，需要考虑心肌严重受损或者大量心包积液，综合上面需要考虑ACD，但是心尖搏动位于心浊音界内2cm，而心界明显扩大提示心脏本身没有扩大，是心包积液引起的心界扩大，故排除AD，因此选C。

7、【正确答案】 E

【答案解析】 急性心包炎是由于心包脏层和壁层急性炎症引起的，以胸痛、心包摩擦音为特征的临床综合征。临床表现：胸痛;呼吸困难;全身症状。ECG：除aVR和V1外，所有导联ST段呈弓背向下抬高，T波高耸直立，可持续一到数日后回恢复;心包积液时QRS低电压;无病理性Q波，常有窦性心动过速。

8、【正确答案】 B

【答案解析】 呼吸困难是心包积液最主要的症状，高度怀疑是心包压塞，心包穿刺可以接触心脏压塞和减轻大量渗液引起的压迫症状。

9、【正确答案】 A

【答案解析】 吸气时收缩压较吸气前降低10mmHg。

这个变化是增厚的心包与膈肌粘连固定在一起，吸气时膈肌下降牵拉心包，使张力增加并限制心脏充盈，因而使心脏排血量骤减，致使动脉收缩压下降。

心包积液的体征有：①心脏体征：心脏搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，心音轻而远，心率快，少数人在胸骨左缘3-4肋间可听到舒张早期额外音(心包叩击音)，此音在第二心音后0.1-0.13s，高调呈拍击样，是由于心室舒张时受心包积液的限制，血液突然终止形成旋涡和冲击心室壁产生震动所致。②左肺受压迫征：大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺，引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现肺实变表现称之为Ewart征。③心脏压塞征：大量心包积液或积液迅速积聚，即使积液仅150～200ml，引起心包内压力超过20～30mmHg时即可产生急性心包压塞征，表现为心动过速、心血排量下降、发绀、呼吸困难、收缩压下降甚至休克。如积液为缓慢积聚过程，也可产生慢性心脏压塞征，表现为静脉压显著升高，颈静脉怒张和吸气时颈静脉扩张，称Kussmaul征，常伴有肝大、腹水和下肢浮肿。由于动脉收缩压降低，舒张压变化不大而表现脉搏细弱、脉压减小，出现奇脉。

10、【正确答案】 C

【答案解析】 脉短绌：指脉率少于心律者为脉短绌，常见于期前收缩、心房颤动。

交替脉：系节律规则而出现强弱交替变化的脉搏，是由左心室收缩力强弱交替所致，为左心衰竭、心肌严重损害的重要体征之一，见于高血压心脏病、急性心肌梗死等。

奇脉：又称吸停脉，是指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失。是心包填塞的重要体征之一。因心包原因所致心脏舒张严重受限，回心血量减少，左心排血量减少所致。

水冲脉：又称陷落脉，是指脉搏急促有力，骤起骤落，如潮水涨落。医生紧握病人手腕掌面，将其手臂过头，则有明显的急促有力的冲击感。系脉压差增大所致。常见于主动脉瓣重度关闭不全。

细脉：这个是中医虚脉中的脉细的说法，脉细如线，但应指明显。常见于气血两虚，诸虚劳损。

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