2022年临床助理医师考试：甲状腺功能减退症治疗

甲状腺功能减退症简称甲减，是各种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或作用障碍所致的内分泌疾病。甲状腺功能减低发生于胎儿期或新生儿期，常影响神经系统，尤其是脑发育障碍，以严重智力低下、伴聋哑为突出，同时有黏液性水肿、生长和发育障碍，称呆小病。

一、病因和发病机制

1.原发性甲减　最常见(占90%)。多为甲状腺被破坏所致，如甲状腺炎、甲状腺手术及131I治疗等;其次是甲状腺激素合成障碍，如缺碘性地方性甲状腺肿、ATD治疗等。

2.继发性甲减　主要见于垂体病变引起TSH分泌减少所致。如垂体肿瘤、手术、垂体卒中、希恩综合征等。下丘脑病变也可使TRH分泌减少而导致甲减，如下丘脑肿瘤、炎症及肉芽肿性病变等。

3.甲状腺激素抵抗综合征　垂体和甲状腺激素合成及分泌正常，外周组织器官对甲状腺激素不敏感，表现为甲减症状群，血中T3、T4正常甚至增高，少见病。

二、临床表现

成年型甲减临床表现因甲状腺激素缺乏严重性而异，主要为代谢紊乱及脏器功能障碍。

1.一般表现　疲乏、无力、行动迟缓、淡漠、嗜睡、体重增加、畏寒、皮肤干冷、低体温、黏液性水肿、眼睑肿，鼻、唇、舌肥厚，声粗哑，毛发稀、脱落，指(趾)甲厚而脆，手脚掌色黄。

2.精神神经症状　主要表现为精神神经系统的功能减退和迟钝：理解力、记忆力、智力、计算能力及定向力减退;视力、听觉、触觉、嗅觉均迟钝。严重者可出现妄想、幻觉、抑郁或偏执狂，甚至木僵、痴呆、昏睡、共济失调、步态不稳。

3.循环系统　可有心悸、心率/脉搏过缓，心音减弱;活动后可有心动过速;累及心脏可导致心衰、心包积液、心肌肥厚等;由于心率下降，心搏出量减少，易引起水钠潴留，导致浆膜腔积液，下肢非凹陷性水肿(黏液性水肿)。

4.肌肉关节　肌肉松弛无力、收缩松弛迟缓;也可有肌肉暂时性强直、痉挛出现疼痛;另外可有关节痛，骨密度增高。

5.消化系统　食欲不振、腹胀、便秘。

6.内分泌系统　性欲减退、男性阳痿、女性月经淋漓或闭经、不孕。

7.黏液性水肿　昏迷多见于老年人，大多于冬季发病，诱因为严重躯体疾病、受寒、感染、手术、麻醉、镇静药物等。临床表现为嗜睡、低体温(<35℃)，呼吸减慢，心动过缓，血压下降，四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，甚至昏迷，休克，可因心肾功能衰竭而危及生命。

8.亚临床甲减　临床无甲减的症状、体征，血中甲状腺激素水平在正常范围，仅血中TSH水平高于正常。

三、诊断

临床表现结合甲状腺激素检查可诊断。血中甲状腺激素水平及TSH检查是确诊试验，检查结果TT4、TT3、FT3、FT4及rT3均低，TSH高为原发性甲减。TSH增高是原发性甲减最早表现。TSH不高，行TRH兴奋试验，TRH给药后TSH缓慢上升呈延迟反应为下丘脑性，反应减低或无反应为垂体性。头颅CT、MRI等用于病因鉴别。慢性淋巴性甲状腺炎是无特殊病史的自发甲减最常见病因。

四、治疗

1.甲状腺激素替代治疗　首选左甲状腺素钠(优甲乐)。适用所有甲减患者，永久性甲减需终身用药。原则：从小剂量开始、逐渐递增至合适量维持，注意剂量不宜递增过快，易导致心肌梗死。目标：血清TSH、TT4、FT4正常。

2.垂体和下丘脑病变　病因治疗和对症治疗。

3.黏液性水肿昏迷的处理　立即抢救治疗。黏液性水肿患者坚持甲状腺替代治疗是防止并发昏迷的关键。

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