临床助理医师辅导:影响DIC发展的因素

　　在一定原发病及某些触发凝血活化因素存在的条件下，是否发生DIC或DIC发生的严重程度，常与机体凝血、抗凝血平衡调节的基本状况有关。某些因素能影响机体凝血-凝血平衡使之倾向于凝血功能相对较强，或机体己存在某种能促进DIC发生的病理过程或疾病，在存在前述某种(或某些)病因时就容易发生DIC.这些因素被称为影响DIC发生、发展的因素或DIC的诱因。DIC发生的主要影响因素有下述5种。

　　1、单核巨噬细胞功能受损：单核巨噬细胞不但具有清除一定量促凝物质的作用，如细菌内毒素、含W的细胞碎片、Ag-Ab复合物和ADP.在凝血系统激活过程中，单核巨噬细胞能吞噬清除生成的纤维蛋白(Fbn)、活化凝血因子及其与抑制物形成的复合物、纤维蛋白单体(frbrinmonomer，FM)与Fbg、纤维蛋白降解产物(frbrindegra-dationproducts，FDP)成分或补体成分等形成的复合物和红、白细胞碎片等。因此，如何使单核巨噬细胞系统功能减低或受损的因素都能促进DIC的发生。早在1924年，SanarelliG.报道以亚致死剂量霍乱菌滤液作静脉注射给动物24h后，再注射大肠杆菌或变形杆菌滤液，家兔则因休克而死亡。这是被称为全身性Shwartzman反应(generizedShwartzmanreaction，GSR)。Shwartzman现象的病理变化特点是组织的出血性坏死。全身性Shwartzman反应的机制是全身性单核巨噬细胞系统被封闭，、使再次注入内毒素时容易引起DIC样病理变化。临床上长期大量应用糖皮质激素、反复感染或严重肝脏疾病时，单核巨噬细胞系统功能可明显减低，可能成为某些患者发生DIC的一种诱因。

　　2、严重肝脏疾病：引起肝脏病变的一些因素如肝炎病毒、免疫复合物和某些药物可引起凝血系统激活。急性肝坏死时可大量释放TP和溶酶体酶，肝硬化晚期常有部分肠源性毒性物质(包括内毒素)直接进入循环，也都能激活凝血系统。凝血因子大多在肝脏合成，肝脏也是产生多种抗凝血因子如抗凝血酶Ⅲ(antithrombinⅢ，ATIII)、蛋白C(proteinC，PC)和蛋白S(proteinS，PS)的主要场所，其中凝血酶原FⅦ、FⅨ、FX、PC和PS需依赖维生素K才能被合成为具有潜在功能的酶原。严重肝功能障碍不仅使肝脏产生凝血因子和抗凝因子的能力降低，肝细胞灭活FXla、FⅨa和FXa等因子及单核巨噬细胞的非特异性清除功能也降低，使机体的凝血与抗凝血平衡处在很低的水平。因此，严重肝脏疾病时，一旦有促凝物质进入体内，就容易发生DIC的病理变化。

　　3、血液高凝状态：血液高凝状态(hypercoagulablestate)是指在某些生理或病理条件下，血液凝固性增高，使有利于血栓形成的一种状态。原发性高凝状态见于遗传性ATIII、PC、PS缺乏症，或FV结构异常引起的PC抵抗症等;继发性高凝状态见于各种血液和非血液性疾病，如肾病综合征、恶性肿瘤(尤其转移时)、白血病、妊娠中毒症等。高年或妊娠后期可有生理性高凝状态。妊娠动物单次注射内毒素就能引起Shwar-tzman反应。妊娠后期妇女血浆凝血FV、FⅦ、FⅨ、FX、凝血酶原和Fbg浓度增高，血小板数增多，血浆纤溶酶原(plasminogen，PLg)和ATⅢ都水平降低，纤溶酶原活化素抑制物(plasminogenactivatorinhibitor，PAl)活性增高，故一旦发生产科意外(如羊水栓塞、胎盘早期剥离或宫内死胎)时易引起急性或亚急性DIC.酸中毒使VEC受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是严重缺氧(如循环系统功能障碍)时引起血液高凝状态的重要原因之一。

　　4、微循环障碍：休克时常导致微循环障碍，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流瘀滞。在原始动因(如菌血症与内毒素血症)或严重缺氧、酸中毒和白细胞介质作用下使VEC受损。因此，微循环障碍时易引起DIC的原因可归纳为：(1)凝血系统的激活;(2)活化凝血因子不易被清除，在局部积聚;(3)由于肝、肾功能降低，更无法清除活化凝血因子和纤溶产物;(4)血管舒缩调节功能的障碍和血管反应性的降低或消失，有利于Fbn的沉着和微血栓生成。

　　5、机体纤溶系统功能状态：在DIC发生、发展的机制方面，机体纤溶系统功能降低是有利于DIC发生的基本机制之一。高龄、吸烟、妊娠后期、糖尿病等可使机体的纤溶功能降低。动物实验表明，单用凝血酶、内毒素、蛇毒或可溶性Fbn作静脉注射，形成的Fbn微血栓在存活动物的微循环中保留的时间很短，约1h;若同时使用纤溶抑制剂6-氨基己酸(EACA)，则微血栓能被保留下来。临床上不恰当地使用EACA或对羧基苄胺(PAMBA)等纤溶功能抑制药物，在过度抑制机体纤溶功能的情况下，若一旦发生感染、创伤等事件，也就容易引起DIC.

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