临床助理医师辅导:心肌梗塞前综合征
急性冠状动脉供血不足(acutecoronaryinsufficiency)、心绞痛持续状态(statusangiosus)、近迫性心肌梗塞(impendingmyocardialinfarction)、梗塞前心绞痛(preinfarctionangina)、上升型心绞痛(crescendoangina)
心肌梗塞前综合征实指在有明显心肌梗塞发生之前的临床表现。这是一种严重的不稳定状态,从临床角度看,这些病人必须进行积极的治疗。虽说是没有明显心肌梗塞,是否有小的心肌梗塞发生呢,临床上也不能完全除外,实际上很可能已有小的心肌梗塞,然后再有明显心肌梗塞。心肌梗塞前综合征患者不少可有心律失常,甚至可发生猝死。当冠状动脉发生阻塞的速度超过其侧支循环的形成,心肌缺血严重时,临床上即有持续时间超过15分钟的心绞痛,发作次数增加,尤其在近四周之内明显者,但心电图上尚无心肌梗塞图形和血清酶方面的改变,统称为心肌梗塞前综合征。
病因:本综合征的基础病变是冠状动脉粥样硬化。某些因素可以影响心肌的血氧供应,例如心律失敢,低血压、持久情绪激动,甲状腺机能亢进症和贫血等。
临床分类:心肌梗塞前综合征可分为四种:一、心绞痛初次发作,、二,进行性心绞痛,三,耻位性心绞痛(anginadecubitus),四,冠状动脉供血不足,又称为中间型冠状动脉综合征(intermediatecoronarysyndrome)。
临床表现:从心绞痛到心肌梗塞之间有各种各样的临床表现。心肌梗塞发生前,可以没有心绞痛前驱症状,或可以有不同程度的心绞痛表现。心肌梗塞发生前有前驱症状的约占40~60%。
心肌梗塞前综合征的特点:一,心前区疼痛持续15分钟以上,二、心电图和酶检查等均无心肌梗塞的依据,三,不伴有休克、血压变化和心功能不全等,四、不伴有S-T低下和T波倒置和五,向心肌梗塞的方向发展。
患者一般有比较严重的心前区疼痛,持续时间超过一般心绞痛,甚至可达一小时以上,绞痛并不因硝酸甘油而缓解,甚至必须用麻啡类止痛剂。心绞痛可发生在休息时,甚至患者可在睡眠中痛醒。发作时可听到房性及室性奔马律,反常性第二心音分裂等心肌缺血的征象。心电图偶见心内膜下缺血之S-T段及T波改变,没有QRS的变化。若心肌坏死区小,可没有任何心电图改变。
本综合征的转归如下:一、经过较长时期后,缺血性发作逐步改善,可能由于侧枝循环形成,二,少数患者可因心室颤动或停搏而突然死亡,三,通常经过数天或数周后,可以发生心肌梗塞,和四,在休息和用力后没有疼痛复发。
鉴别诊断:应区别于急性心包炎,主动脉夹层动脉瘤,肺栓塞,自发性气胸、胆绞痛,溃疡病穿孔等。
治疗:应尽量消除和避免各种诱发心绞痛的因素,注意休息,防止过度体力活动,使用作用持久的抗心绞痛药物,例如长效硝酸盐制剂、骈嘧啶氨醇1Jb可定,肾上腺能p受体阻滞剂。
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