2011临床助理医师考试辅导：慢性心衰治疗

　　2011临床助理医师考试辅导：慢性心衰治疗 $lesson$

　　心力衰竭的治疗目的是：1.延缓心力衰竭的进展;2.改善或提高病人的生活质量;3.延长病人的寿命。

　　(一)一般治疗：包括去除病因和诱因、控制水钠摄入、避免体力过劳和精神刺激、监测体重等。

　　(二)药物治疗

　　利尿剂、ACEI(ARB)和β-受体阻滞剂。地高辛改善症状，醛固酮拮抗剂用于重度心衰患者

　　1.利尿剂：立竿见影

　　噻嗪类利尿剂的主要副作用为低血钾、血糖增高及血尿酸增高等副作用，故使用期间需补充钾盐，对痛风患者慎用;

　　袢利尿剂如大剂量呋噻米(速尿)、布美他尼(丁脲胺)等，可导致低血钾，长期应用可出现血糖增高、听力减退等副作用;

　　保钾利尿剂如螺内酯、氨苯喋啶等大剂量、长时间应用可导致血钾增高，环球网校整理 肾功能不全者慎用。

　　副作用：电解质紊乱和酸碱平衡失调。过度利尿导致血容量不足、低血压、循环衰竭和氮质血症 合理应用利尿剂：间歇使用排钾利尿剂、持续使用保钾利尿剂;排钾+保钾可不补钾、保钾不补钾;肾功能不全选袢利尿剂;注意水电紊乱有低钾低镁低钠血症;噻嗪类影响糖、脂代谢并可引起高尿酸血症。

　　2.血管扩张剂：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、压宁定、硝酸甘油、硝普钠等均可

　　用于心力衰竭的治疗。ACEI被认为是一线治疗药物，抑制RAS系统，逆转左心室重构。用药从小剂量开始，逐渐加量，尽量到达治疗的靶剂量。依那普利、福辛普利(蒙诺)、雷米普利的靶剂量分别为5～10mg,/日、20～40mg,/日、2.5～5mg/日。在使用过程中要注意咳嗽、低血压等副作用和对肾功能的不良影响。适应症：所有慢性收缩性心衰患者，终身，除非有禁忌症或不能耐受。ARB(血管紧张素2受体拮抗剂)。阻断AngII的1型受体，改善AngII引起的血管收缩、水钠潴留，对缓激肽代谢无影响，不咳嗽，用于不耐受ACEI者。坎地沙坦4～8mg，最大32mg，缬沙坦20～40mg，最大160mg 2/日。

　　3.洋地黄类药物：为正性肌力药物。抑制心肌细胞膜上的钠钾泵，增多钙内流。抑制传导系统，减慢心率。0.25mg/d，5～7天(5个半衰期)可达到稳态治疗浓度。西地兰，0.2~0.4mg/次，日总量1.0~1.6mg。毒毛K 0.25~0.5mg/次。

　　主要用于中重度收缩性心力衰竭或心力衰竭合并快速房颤时。洋地黄中毒时禁用。其它禁用：预激伴房颤、II度以上房室传导阻滞、HOCM无房颤或心衰、单纯二尖瓣狭窄不伴房颤。急性心肌梗死尤其24小时内且无房颤或心室扩大。老年、肾功能不全、心肌缺血缺氧、重度心衰、低钾低镁等对洋地黄敏感。合用奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等使血药浓度升高。洋地黄中毒以后可以有心脏表现(主要为心律失常，特别是室性早搏，还有交界性逸博心律和非阵发性交界性心动过速、房室传导阻滞)和心脏外表现(恶心、吐、色视等)。洋地黄中毒处理：停药;补钾，快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠，禁电复律;缓慢性用阿托品。

　　4.β阻断剂：阻断儿茶分胺心脏毒性，上调β-肾上腺素能受体。所有慢性心衰患者，在标准治疗(强心剂、利尿剂和ACEI)的基础上，无论是缺血性或非缺血性的稳定性轻、中、重度心力衰竭患者均应使用。治疗应从小剂量开始，缓慢递增剂量。主要副作用为心肌抑制，心力衰竭恶化、诱发哮喘和外周血管收缩。

　　5.醛固酮受体阻断剂 螺内脂

　　6.其它正性肌力药物：多巴 米力农 短期支持

　　7.抗心律失常：房颤，非阵发或阵发室速。I类 致心律失常作用。胺碘酮相对安全有效。

　　(三)器械和外科：包括心脏血管重建(介入疗法或外科手术)、起搏器(合并心动过缓考虑房室顺序起搏)和植入型心脏转复除颤器(ICD)、血液超滤(肺水肿和顽固充血性心衰)和心脏移植(终末期患者 5年存活率70%～80%)。

　　(四)尚在研究中的治疗方法：人工心脏、心室辅助装置、心肌干细胞移植等尚处于临床研究阶段，无最后定论。