临床助理医师考试辅导：继发性腹膜炎治疗

　　临床助理医师考试辅导：继发性腹膜炎治疗 $lesson$

　　(一)非手术疗法

　　1.体位：半卧位，休克患者取平卧位或头、躯干和下肢各抬高20°的体位。

　　2.禁食水、胃肠减压。

　　3.静脉输液：静脉及时补充液体，并急查血电解质和血气，纠正水、电解质及酸碱失衡。详细记录尿量。有休克时先积极治疗休克，必要时输血或血浆。

　　4.抗生素：预防化学性腹膜炎继发感染，已合并感染者更为必要。开始按引起腹膜炎的病因和炎症程度选用抗生素。下消化道穿孔时常产生复杂的混合感染，应联合应用抗生素。感染菌种及药敏明确后，及时调整抗生素。

　　5.补充热量和营养支持。

　　6.镇静、止痛、吸氧。

　　(二)手术

　　1.适应证

　　(1)经短期(6～8h)非手术治疗(一般≯12h)，腹膜炎症状和体征不缓解或反而加重者。

　　(2)腹腔内原发病变严重，如胃肠道穿孔、胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠手术后短期内吻合口瘘。

　　(3)腹腔内炎症严重，有大量积液，肠麻痹重或中毒症状明显，尤其是有休克表现者。

　　(4)腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。

　　2.方法

　　(1)积极处理原发病：根据原发病灶的部位，采用相应的切口;诊断不明者，一般均采用右侧经腹直肌小切口，探查后，再根据需要向上或向下延长切口。开腹后先将腹腔内渗出液尽量吸净，有大网膜包裹或浑浊液体积存处通常是原发病灶的部位，明确后除非怀疑仍有其他病灶(如外伤)，最好不要广泛探查，以免感染扩散或加重毒素吸收。原发病灶争取去除。如病灶充血严重和周围紧密粘连不易切除，或病人情况不能耐受时，则根据情况只做造瘘或修补，局部置管引流。

　　(2)彻底清理腹腔：在处理原发病灶后，如果是局限性腹膜炎应吸净渗液，不宜冲洗，如果是弥漫性腹膜炎，环球网校整理 可用甲硝唑和等渗盐水冲洗。

　　(3)充分引流：腹腔感染不严重，原发病灶处理满意时，无需放置腹腔引流管。如下情况必须放置腹腔内引流物：①坏疽病灶未能切除或有大量坏死组织未能清除时;②坏疽病灶虽已切除，但因缝合处组织水肿，可能影响愈合时;③腹腔内继续有较多的渗液或渗血时;④局限性脓肿。通常采用烟卷引流、橡胶管、硅胶管或双套管引流。

　　(4)术后处理：有休克史或感染严重的病人，术后应加强重症监护。麻醉恢复后，取半卧位，保持胃肠减压通畅，直至胃肠道功能恢复。注意水和电解质的补充，严重病人及早给予全胃肠道外营养，加强抗生素的应用。分期手术如结肠造口、胆囊造口、阑尾脓肿引流的病人，完全恢复后，根据情况行择期治愈性手术。