临床助理医师外科学考点：肝炎病原学诊断

　　临床助理医师外科学考点：肝炎病原学诊断：$lesson$

　　急性甲、戊型肝炎可根据患者血清中抗HAV-IgM和抗HEV抗体阳性确诊。

　　丙型肝炎可根据血清或肝内HCVRNA或抗HCV抗体阳性确诊。

　　乙型肝炎病毒有3种抗原(HBsAg、HBcAg和HBeAg)，在人体内可引起机体产生相应的抗体(抗-HBs、抗-HBc和抗-HBe)。这些抗原和抗体可用于乙型肝炎病毒感染的诊断标志。但由于用一般的方法在血清中很难检测到HBcAg，所以多数医院只检测HBsAg和抗-HBs、HBeAg和抗-HBe、抗-HBc(即：乙肝两对半或乙肝五项)。HBsAg为病毒的包膜，其刺激机体产生的抗体(抗-HBs)是一种中和抗体，可中和并清除乙型肝炎病毒，是机体免疫功能战胜乙型肝炎病毒的主要武器。HBcAg和HBeAg有促进病毒成熟的作用，常表示体内有完整的病毒颗粒(Dane颗粒)存在，具有传染性。同时，HBeAg又是在HBV复制过程中产生的副产品，因此，血清中的HBeAg也是病毒复制的标志。病毒基因(DNA)的存在是HBV复制的可靠指标，DNA多聚酶在病毒复制过程中起逆转录酶的作用，抑制DNA多聚酶的药物，可直接抑制HBV的复制，使HBVDNA阴转。乙型肝炎可根据HBsAg、HBeAg、抗HBc-IgM和HBVDNA中的任何一项阳性即可诊断为现症HBV感染。如在HBV感染同时或以后的血清中检测出抗HDV抗体、HDVAg和HDVRNA可诊断为丁型肝炎感染。?

　　肝功能检查：常用的肝功能检查项目有丙氨酸转氨酶(ALT)、门冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、总胆汁酸、白蛋白/球蛋白(A/G)、总胆红素(T-Bil)和直接胆红素(D-Bil)。?

　　ALT与AST主要分布在肝脏的肝细胞内。正常值均为0～40IU。如果肝细胞坏死，ALT和AST就会升高。其升高的程度与肝细胞受损的程度相一致，因此是目前最常用的肝功能指标。这两种酶在肝细胞内的分布是不同的。ALT主要分布在肝细胞浆，AST主要分布在肝细胞浆和肝细胞的线粒体中。因此，不同类型的肝炎患者的ALT和AST升高的程度及其AST/ALT的比值是不一样的。急性肝炎和慢性肝炎的轻型，虽有肝细胞的损伤，但肝细胞的线粒体仍保持完整，故释放入血的只有存在于肝细胞浆内的ALT。所以，肝功能主要表现为ALT的升高，则AST/ALT的比值<1。重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型，肝细胞的线粒体也遭到了严重的破坏，AST从线粒体和胞浆内释出，因而表现出AST/ALT≥1。肝硬化和肝癌患者，肝细胞的破坏程度更加严重，线粒体也受到了严重的破坏，因此，AST升高明显，AST/ALT>1，甚至>2。酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于ALT。?

　　碱性磷酸酶(ALP)几乎存在于机体的各个组织，但以骨骼、牙齿、肝脏、肾脏含量较多。正常人血清中的碱性磷酸酶主要来自于骨骼，由成骨细胞产生，经血液到肝脏，从胆道系统排泄。因此，淤胆型肝炎和肝外梗阻时此酶明显升高。?

　　γ-谷氨酰转肽酶在体内分布很广，如肾、肝、胰等脏器均有此酶。但血清中的γ-谷氨酰转肽酶主要来自肝脏，因此具有较强的特异性。肝胆系统疾病时，此酶升高。当肝炎恢复期时，ALT和AST已经恢复正常后，γ-谷氨酰转肽酶仍未降至正常。因此，目前常以此酶作为患者是否可恢复正常工作的标志。酒精性肝炎和阻塞性黄疸的患者γ-GT明显升高。?

　　白蛋白是在肝脏制造的，球蛋白是机体免疫器官制造的。慢性肝炎和肝硬化患者的白蛋白产生减少，而同时球蛋白产生增加，造成A/G比值倒置。血清白蛋白的正常值为35～50g/L，球蛋白为20～30g/L，A/G比值为13～25。?

　　总胆红素的正常值为17～171μmol/L(1～10mg/L)，直接胆红素的正常值为17～70μmol/L(1～4mg/L)。当肝细胞发生病变时，或者因胆红素不能正常地转化成胆汁，或者因肝细胞肿胀，使肝内的胆管受压，排泄胆汁受阻，使血中直接胆红素与间接胆红素均升高，这就是所谓肝细胞性黄疸。淤胆型肝炎的患者以血中直接胆红素升高为主。?

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