2012临床助理医师考试要点：直接型颈动脉海绵窦瘘的治疗

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　　颈动脉海绵窦瘘治疗的主要目的是保护视力、消除杂音、使突眼回缩和防止脑缺血。治疗原则是关闭瘘口，同时保持颈内动脉的通畅。治疗方法取决于瘘口的流速、流量、动脉供血及静脉引流途径。少数症状轻微、发展缓慢的病人可考虑保守疗法和颈部压迫疗法，但绝大多数直接型颈动脉海绵窦瘘很少有自愈的机会，特别是大量鼻出血、急性视力下降或失明、颅内血肿或蛛网膜下腔出血及严重脑缺血者，应作急诊治疗。目前，颈动脉海绵窦瘘首选血管内介入治疗，若介入治疗困难或先前颈内动脉已被结扎者可考虑直接手术。

　　(1)栓塞途径：最常用的是经动脉入路，方法简单，成功率高;如颈动脉已结扎闭塞或颈内动脉迂曲狭窄，插管困难或瘘口过小，球囊无法通过时，也可选择经岩窦或眼上静脉入路方法。

　　(2)栓塞材料：

　　①可脱性球囊：可脱球囊栓塞法，操作简单，创伤小，并发症少。操作者在透视下将球囊导管送入瘘口内，用等渗造影剂充盈球囊;再经导引管注入造影剂。如显示瘘口闭塞，颈内动脉通畅，则可解脱球囊;如一个球囊不能将瘘口堵塞，也可放入数个球囊。最理想的是球囊位于颈内动脉腔外海绵窦内，造影时海绵窦不再显影，颈内动脉血流通畅，此时病人自觉颅内杂音消失，听诊时也无杂音闻及。但此法也会遇到一些困难，如球囊可能同时堵塞瘘口和颈内动脉;球囊内造影剂过早泄漏而使球囊变小、移位，导致瘘口再通;颅底骨折，突入窦内的碎骨片刺破球囊引起瘘口再通;瘘口太小，导管和球囊无法送入。在不得已的情况下只能闭塞颈内动脉，但事先必须作颈内动脉闭塞试验，了解侧支循环的条件和病人的耐受情况。

　　②微弹簧圈：微弹簧圈由铂丝或钨丝制成，直径为0.33～0.36mm，可通过Magic3F/2F微导管，进入球囊不易通过的较小瘘口。当微导管尖端进入海绵窦内后，将微弹簧圈送入，利用弹簧圈本身的机械栓塞作用和其所带的尼龙纤维诱发血栓形成，以闭塞瘘口。该方法能迅速促进海绵窦内血栓形成，瘘口被血栓封闭，而颈内动脉又保持通畅，即达到治疗目的。该方法不仅可用于动脉途径，也可用于静脉途径进行栓塞，有广泛的应用前景。

　　③液体栓塞剂：液体栓塞剂如IBCA(氰基丙烯酸-异丁酯)、HEMA(甲基丙烯酸-2-羟基乙酯)等由于操作难度高，而且容易引起脑栓塞，目前已较少单独使用，必要时仅作微弹簧圈栓塞的补充。

　　(3)血管内治疗的其他方法：带线颈内动脉栓塞术，又称“放风筝法”。治疗时将小块肌肉用细丝线缠成直径约4mm的小球，作为栓子，系一根尼龙丝，通过颈动脉上的小切口将栓子注入颈内动脉，栓子随血流漂至瘘口后堵塞瘘口，确定位置正确后固定尼龙丝，以防滑脱。亦可用止血海绵及聚氨基甲酸乙酯等作为栓子。但此法有很大盲目性，目前已很少应用。

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