临床助理医师关于妊娠处理方法

　　一 根据流产的不同类型处理：

　　(一)先兆流产

　　1.休息，免房事

　　2.黄体酮肌注

　　3.维生素E

　　4.小剂量甲状腺粉治疗两周行B超检查及β～HCG测定。

　　(二)难免流产：一旦确诊，尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。

　　早期流产――刮宫，送病理检查。

　　晚期流产――催产素10单位静脉滴注，必要时刮宫。

　　(三)不全流产：行吸宫或钳刮术，流血多同时输血输液，出血时间长，给抗生素预防感染。

　　(四)完全流产 ：B超检查宫腔内有无残留，无感染不需特殊处理。

　　(五)稽留流产：处理困难，因胚胎组织机化，稽留时间过久，可发生凝血机制障碍，严重可导致DIC.

　　(1)查血常规、出凝血时间、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块观察试验及3P试验等，作好输血准备。

　　(2)凝血功能正常者，口服已烯雌酚5～10mg，每日3次，共5日。子宫小于12孕周者，行刮宫术。子宫大于12孕周者，可静脉滴注催产素，也可前列腺素或利凡诺进行引产。

　　(3)凝血功能障碍，尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。

　　(六)习惯性流产：在孕前进行必要检查，包括生殖道检查及卵巢功能检查、男方的精液及夫妇双方染色体检查与血型鉴定。

　　(七)流产感染治疗原则：控制感染。

　　1.流血少：控制感染后刮宫。

　　2.流血多：给予广谱抗生素、输血，钳夹，尽量不搔刮宫腔，避免感染扩散;术后感染控制再行刮宫。

　　3.感染性休克：纠正休克，手术引流，必要时切除子宫。

　　二 异位妊娠　治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。

　　(一)手术治疗自体输血条件：妊娠<12周、胎膜未破、出血时间<24小时、血液未受污染，镜下红细胞破坏率<30%.

　　(二)药物治疗

　　1.化学药物治疗：主要早期输卵管妊娠。

　　①无药物治疗的禁忌证;

　　②输卵管妊娠未发生破裂或流产;

　　③输卵管妊娠包块直径≤4cm;

　　④血β～HCG<2000U/L;

　　⑤无明显内出血。

　　常用药：甲氨蝶呤――用药后14日尿HCG下降，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止为显效。

　　2.中药治疗：以活血化淤、消百为治则。

　　三 早产治疗原则：抑制宫缩。胎膜已破，早产不可避免时，设法提高早产儿的存活率。

　　(1)卧床休息。

　　(2)抑制宫缩药物 常用的药物有：利托君、沙丁胺醇、硫酸镁、钙拮抗剂(硝苯地平)、前列腺素合成酶抑制剂(吲哚美辛)。

　　(3)控制感染。

　　(4)预防新生儿呼吸窘迫综合征：地塞米松5mg肌内注射，每日3次，连用3日。

　　四 妊娠高血压疾病处理

　　(一)轻度妊高征

　　1.休息，保证睡眠，必要时住院治疗。

　　2.饮食：全身水肿应限制食盐。

　　3.药物：苯巴比妥0.03g或地西泮2.5mg，1日3次口服。

　　(二)中、重度妊高征住院治疗。

　　治疗原则：解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。

　　1.解痉药物：硫酸镁首选。

　　(1)用药方法：肌注或静脉给药。首次25%硫酸镁20ml加2%普鲁卡因2ml，深部臀肌注射，每6小时1次;或首次25%硫酸镁16ml溶于25%葡萄糖液10ml中，缓慢静推，继以25%硫酸镁60ml溶于25%葡萄糖液1000ml中静滴，滴速以每小时1g-2g，日量15～20g.

　　(2)毒性反应：首先为膝反射消失，随后全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳突然停止。

　　(3)注意事项：①用药前及用药中时查膝反射;②呼吸每分钟不少于16次;③尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml;④镁中毒立即静注10%葡萄糖酸钙10ml.

　　2.镇静药物

　　(1)安定：

　　(2)冬眠药物：现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。常用冬眠1号合剂。

　　(3)降压药：用于血压过高，舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg应用降压药。常用的药物有：

　　①肼苯达嗪：10～20mg，每日2～3次口服;或40mg加于5%葡萄糖液500ml静滴。

　　②卡托普利或称巯甲丙脯酸：25～50mg口服，每日3次。

　　③硝苯地平：10mg口服，每日4次，24小时总量不超过60mg.④甲基多巴：250～500mg口服，每日3次;或250～500mg加于10%葡萄糖液500ml内静滴，每日1次。

　　⑤硝普钠：60mg加于10%葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。

　　(4)扩容治疗：扩容治疗的指征：血细胞比容≥0.35，全血粘度比重≥3.6，血浆粘度比重≥1.6，及尿比重>1.020.扩容剂：血清蛋白、血浆、全血、右旋糖酐。

　　(5)利尿药：用于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿。

　　①速尿：20～40mg缓慢静注;②甘露醇：肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴15～20分钟内滴完。心衰、肺水肿者忌用。

　　(6)终止妊娠：经治疗适时终止妊娠是重要措施。

　　1)终止妊娠指征：

　　①先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转;

　　②先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，治疗好转;

　　③先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能减退，胎儿已成熟;

　　④子痫控制后6～12小时的孕妇。

　　2)终止妊娠的方式：引产：催产素静滴引产或人工破膜后加用催产素静滴。剖宫产：短期不能经阴道分娩;引产失败;胎盘功能明显减退，有胎儿窘迫征象。

　　(7)子痫的处理：除上述治疗外，还应做到：控制抽搐：首选硫酸镁，解痉、镇静、降压、利尿。

　　五 前置胎盘处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。

　　(一)期待疗法妊娠<34周、胎儿体重<2000克、胎儿存活、阴道流血量不多。常用抑制宫缩药物有利托君、硫酸镁、沙丁胺醇等。

　　促胎肺成熟，地塞米松5～10mg/次，每日2次，连用2～3日，

　　(二)终止妊娠

　　1.终止妊娠指征：

　　(1)孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否。

　　(2)胎龄>36周(3)胎龄<36周，胎儿窘迫征象或胎儿电子监护发现胎心异常。

　　2.剖宫产：对母儿相对安全，是处理前置胎盘的主要手段。

　　3.阴道分娩：边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、估计在短时间内能结束分娩者可予试产。人工破膜后，胎头压迫胎盘前置部位而止血，并可促进子宫收缩加快产程。

　　六 胎盘早剥治疗

　　(一)纠正休克：及时输新鲜血，既补充血容量，又补充凝血因子。

　　(二)终止妊娠：一旦确诊，及时终止妊娠。

　　1.经阴道分娩：经产妇，一般情况好，估计短时间内分娩者，试经阴道分娩。破膜后腹带包裹腹部，压迫并促进宫缩，必要时静滴催产素缩短产程。

　　2.剖宫产：重型胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者;有胎儿窘迫征象;重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化;破膜引产后，产程无进展者，均应及时剖宫产。

　　(三)防止产后出血：应用宫缩剂，按摩子宫。必要时作子宫切除术。

　　七 双胎妊娠处理

　　(一)妊娠期：定期行产前检查。增加营养，补充铁剂、钙剂，预防贫血和妊高征。医学 教育网原创妊娠30周后多卧床休息，减少早产发生率和围生儿死亡率。

　　(二)分娩期：多能经阴道分娩。严密观察产程进展及胎心

　　八 羊水过多处理取决于胎儿有无畸形和孕妇症状的严重程度。

　　(一)症状严重孕妇无法忍受(胎龄不足37周)者应穿刺放羊水：一次放羊水水量不超过1500ml，在B型超声监测下进行，防止损伤胎盘及胎儿。

　　(二)前列腺素抑制剂消炎痛治疗：2.0～2.2mg/(kgod)，用药1～4周，羊水再次增加可重复应用。

　　(三)妊娠已近37周，胎儿已成熟，行人工破膜终止妊娠。

　　(四)症状较轻继续妊娠，低盐饮食。

　　九 羊水过少处理原则及羊膜腔输液妊娠足月，除外胎儿畸形后，应剖宫产，比阴道分娩明显降低围生儿死亡率。羊膜腔输液治疗妊娠中晚期羊水过少有效。羊膜腔输液可解除脐带受压，使胎心变异减速率、胎粪排出率以及剖宫产率降低，提高新生儿成活率。

　　十 过期妊娠处理原则

　　(一) 产前处理：有下列情况之下应立即终止妊娠

　　1.宫颈已成熟。

　　2.胎儿大于4000g，或胎儿宫内发育迟缓。

　　3.12小时内胎动<10次或NST阴性、CST阳性或可疑时。

　　4.尿雌激素/肌酐比值<10或下降达50%.

　　5.羊水过少、羊水有胎粪。

　　6.妊高征。

　　(二)产时处理：应用胎儿监护仪，选择剖宫产结束分娩。

　　1.剖宫产指征：

　　(1)引产失败

　　(2)产程长、胎儿先露部下降不理想

　　(3)胎儿宫内窘迫

　　(4)头盆不称、巨大儿、臀位伴骨盆轻度狭窄

　　(5)高龄初产妇

　　(6)破膜后羊水少、粘稠、粪染