临床助理医师复习资料：腰背痛的思维程序

　　临床助理医师复习资料：腰背痛的思维程序

　　第一步：是否为脊柱结核

　　临床上病人常有低热、盗汗、消瘦等结核病毒性症状。体检时病人脊柱僵直(拾物试验阳性)，病灶处脊柱有成角后凸畸形，有冷脓肿时一侧腰部饱满，触之有波动感。活动期血沉增快，PPD试验强阳性，脊柱x线平片检查见椎体边缘模糊，椎间隙消失，椎体楔形压缩，两个椎体互相融合，溶骨区内有死骨，腰大肌影界消失。

　　第二步：是否为化脓性脊柱炎

　　本病急性起病，表现为突然寒战、高热、腰背部剧烈疼痛，常合并有其他部位化脓性感染。外周血白细胞升高，中性粒细胞升高，血沉增快，血培养阳性，椎骨穿刺有脓液。X线平片见椎体破坏，椎弓棘突破坏，椎间隙变狭窄，骨质增生硬化显著，通常仅累及相邻的1～2个椎体。

　　第三步：是否为腰椎间盘突出症

　　本症2/3病人有外伤史，多在扭伤后发病。典型临床症状是腰痛伴单腿放射痛及坐骨神经支配区皮肤痛觉减退。检查时病侧直腿抬高试验阳性，肌电图出现纤颤电位、多相电位，脊柱CT或MRI成像能确定椎间盘突出部位和程度。

　　第四步：是否为多发性骨髓瘤

　　多发性骨髓瘤(MM)引起腰背痛十分常见，误诊率很高，临床上好发于40岁以上的中老年人。当出现不明原因腰痛、贫血、血沉增快及球蛋白升高时，要高度怀疑为MM.诊断除骨骼疼痛部位X线摄片外，应查免疫球蛋白和骨髓涂片，当出现单克隆免疫球蛋白升高，纸上电泳出现M蛋白，骨髓异常浆细胞超过l0%，可确诊为MM.

　　第五步：是否为脊柱肿瘤或椎管内肿瘤

　　脊柱肿瘤多数是转移癌，原位癌多位于前列腺、甲状腺、乳房、肺和肾脏等，脊柱摄片可见成骨和溶骨两种，表现为椎体破坏，血清碱性磷酸酶升高。若为前列腺癌转移，血清酸性磷酸酶也升高，前列腺特异抗原检测阳性，骨髓涂片发现转移癌细胞有确诊价值。椎管内肿瘤临床上常有脊髓压迫症状，脑脊液检查蛋白升高，白细胞数正常，即所谓细胞-蛋白分离现象。脊髓造影、CT检查有确定诊断及定位价值。

　　第六步：是否为骨质疏松症

　　骨质疏松常因脊柱压缩性骨折，引起腰背痛。本病好发于老年人，尤其是绝经期妇女，据统计在60岁以上腰背痛患者中，女性骨质疏松症者占38%，男性仅为5%.诊断依靠x线片见骨透亮度增加，骨皮质变薄，骨小梁变细，数量减少，光学骨密度测定显示骨量丢失。此外，肾上腺皮质功能亢进、甲状旁腺功能亢进、MM、脊椎转移癌可引起继发性骨质疏松，可根据原发病进行鉴别诊断。

　　第七步：是否为慢性腰肌劳损

　　本症患者常为急性腰扭伤未获适当治疗或治疗不彻底，或长期工作姿势不良导致腰部组织劳损而致。本病多为腰骶部酸痛或钝痛，休息时轻，劳累后重。拳叩、推拿、按摩腰部或仰卧时腰部垫小枕头均能使腰痛缓解，脊柱x线摄片排除骨骼疾病，可诊断为慢性腰肌劳损。

　　第八步：如何处理

　　1.卧床休息适用于急性腰扭伤、腰椎间盘突出症发作时，必要时可行局部封闭治疗。

　　2.理疗、推拿、压痛点封闭适用于慢性腰肌劳损、棘上韧带损伤。

　　3.牵引治疗适用于坐骨神经痛、急性腰扭伤、慢性腰肌劳损等。

　　4.药物治疗：化脓性脊柱炎给予抗菌药物;结核性脊柱炎抗结核治疗;老年妇女骨质疏松症给予雌激素、钙制剂等药物;多发性骨髓瘤需采用化学治疗。

　　5.手术治疗：适用于保守治疗无效的腰椎间盘突出症、椎弓崩裂与脊柱滑脱、原发性椎管内肿瘤、椎旁脓肿、脊柱结核以及脊柱侧凸等。