临床助理医师呼吸系统复习精讲：支气管哮喘

　　一、概念

　　支气管哮喘(简称哮喘)是由多种炎症细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

　　二、病因、发病机制

　　(一)病因

　　1.哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。

　　2.环境因素中主要包括某些激发因素：

　　(1)特异和非特异性吸入物如：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫。

　　(2)感染如：细菌、病毒、原虫、寄生虫等。

　　(3)食物如：鱼、虾、蛋类、牛奶等。

　　(4)药物如：普萘洛尔 (心得安)、阿司匹林等。

　　(5)其它：气候变化、运动、妊娠等。

　　(二)发病机制

　　1.免疫学机制：外源性哮喘，I型变态反应，为变应原导致有特异性体质的人体浆细胞产生致敏的抗体 IgE，人体再接触变应原后，经速发型哮喘反应引起哮喘发作。

　　2.气道炎症：气道慢性炎症被认为是哮喘的本质，这种炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结果。

　　3.气道高反应性(AHR)：是哮喘发生、发展的另一个重要因素，目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一，表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。

　　4.神经机制：神经因素也被认为是哮喘发病的重要环节，哮喘与b-肾上腺素受体功能低下和迷走神经功能亢进有关。

　　三、临床表现

　　(一)症状：

　　1.反复发作性的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等。

　　2.哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张剂后缓解或自行缓解。

　　3.有时咳嗽可为唯一的症状(咳嗽变异型哮喘);有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难(运动性哮喘)。

　　4.夜间或凌晨发作和加重是哮喘的特征之一。

　　(二)体征：

　　1.双肺闻及广泛的哮鸣音。

　　2.轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现，后者称为寂静胸。

　　四、辅助检查：

　　(一)痰液检查：涂片在镜下可见较多嗜酸性粒细胞。

　　(二)呼吸功能检查：

　　1.通气功能检测：呈阻塞性通气功能障碍。

　　发作时1秒钟用力呼气量(FEV1)、1秒钟用力呼气量占预计值的百分率(FEV1%)、1秒钟用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、呼气峰值流速(PEF)显著降低。

　　2.支气管舒张试验：如FEV1较用药前增加>15%(7版教材为12%及以上，建议了解即可)，且其绝对值增加>200ml，可判断为舒张试验(+)，表明气道阻塞具有可逆性，有助于支气管哮喘的诊断。

　　3.支气管激发试验：用以测定气道反应性。

　　4.最大呼气流量(PEF)及其变异律测定：昼夜(或凌晨与下午)PEF变异率≥20%有助于诊断。

　　(三)血气分析：发作时，可有PaO2降低，由于过度通气而使PaCO2下降，pH上升，表现为呼吸性碱中毒;严重哮喘时，可表现为呼吸性酸中毒，并可合并代谢性酸中毒。

　　(四)胸部X线检查：哮喘发作时可见双肺透亮度增加，呈过度充气状态;缓解期多无明显异常。

　　五、诊断

　　(一)诊断标准

　　1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动有关。

　　2.发作时双肺闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

　　3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

　　4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

　　5.临床表现不典型者至少具备以下一项试验阳性：

　　(1)支气管激发试验或运动试验(+)。

　　(2)支气管舒张试验(+)： FEV1增加15%，且增加值>200ml。

　　(3)呼气峰值流速(PEF)昼夜变异率≥20%。

　　符合第1-4条，或4-5条者可诊断支气管哮喘

　　(二)诊断分期

　　1.急性发作期：呼吸困难、咳嗽等症状突然发生或加剧。常有呼吸困难，呼气流量降低为特征。

　　2.慢性持续期：每周均有不同频度和(或)不同程度的出现症状。

　　3.临床缓解期：经治疗或未经治疗临床症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

　　(三)诊断分级

　　1.规则治疗前病情严重程度的分级(间歇发作、轻度持续发作、中度持续

　　发作、重度持续发作)

　　2.控制水平的分级(控制、部分控制、未控制)

　　3.哮喘急性发作时的分级(轻度、中度、重度、危重度)

　　六、鉴别诊断

　　(一)心源性哮喘

　　1.心脏病史。

　　2.咳粉红色泡沫痰。

　　3.双肺闻及广泛湿?音及哮鸣音。

　　(二)喘息性慢性支气管炎

　　1.慢性咳嗽、咳痰并伴有喘息。

　　2.肺部出现散在的干湿?音，可闻及哮鸣音。

　　(三)支气管肺癌

　　1. 呼吸困难进行性加重，常无诱因;咳嗽;咯血。

　　2. 肺部闻及局限的喘鸣音。

　　3. 痰中可找到癌细胞;影像学检查可明确诊断。

　　七、治疗

　　(一)脱离变应原：是防治哮喘最有效的方法。

　　(二)药物

　　1. 缓解哮喘发作(支气管舒张药)

　　(1)β2受体激动剂：控制哮喘急性发作症状的首选药物;用药方法：吸入、口服或静脉注射;首选吸入法;注射用药用于严重哮喘。

　　(2)抗胆碱药：适用于夜间哮喘及多痰的患者;与β2受体激动剂联合吸入，有协同作用;用药方法：吸入。

　　(3)茶碱类：是目前治疗哮喘的有效药物;与糖皮质激素和用具有协同作用;用药方法：口服、静脉注射;后者主要用于重危症患者。

　　2.控制哮喘发作(抗炎药)― 糖皮质激素：

　　由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，本药是当前控制哮喘发作最有效的药物。吸入治疗：是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法;口服：用于吸入糖皮质激素无效或需要短期治疗的患者;静脉注射：重度或严重哮喘发作时应用。

　　(三)急性发作期治疗

　　1.轻度：间断吸入短效β2受体激动剂，如沙丁胺醇或特布他林200～400μg/次;疗效不佳时可加服β2受体激动剂控释片，或小量茶碱控释片(200mg/d)。

　　2.中度：规则吸入β2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入;或口服长效β2受体激动剂;若不能缓解，持续雾化吸入β2受体激动剂，或口服糖皮质激素：必要时用氨茶碱静脉注射。

　　3.重度至危重：持续雾化吸入β2受体激动剂或合并抗胆碱药;静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱;及早静脉滴注琥珀酸氢化考的松300～ 600mg/d待病情缓解后，再渐减量，改为口服。

　　(四)哮喘的长期治疗

　　(五)其它药物：

　　1.白三烯调节剂：可减少吸入激素的剂量、减轻哮喘症状，尤其适用于阿司匹林和运动诱发哮喘治疗。

　　2.色苷酸钠：一种非激素类抗炎剂，可抑制IgE介导的肥大细胞等炎症细胞中炎性介质的释放。

　　(六)变应原免疫治疗(减敏治疗)：尘螨、花粉等变应原，改良注射，以降低气道高反应性，减轻哮喘症状。

　　八、预防

　　(一)初级预防:去除环境中的致喘因子

　　(二)次级预防：无临床症状时早期诊断及治疗

　　(三)第3级预防：控制症状，防止恶化，减少并发症改善预后。

　　【练习题】

　　1.支气管哮喘发作时最常见的血气改变是

　　A.pH值上升、PaO2下降、PaCO2降低

　　B.pH值上升、PaO2下降、PaCO2上升

　　C.pH值下降、PaO2下降、PaCO2降低

　　D.pH值下降、PaO2下降、PaCO2上升

　　E.pH值正常、PaO2下降、PaCO2上升

　　『正确答案』A

　　2.女性，20岁。反复发作喘息、呼吸困难、咳嗽2年。体检：双肺散在哮鸣音，心脏无异常。有助于明确诊断的辅助检查结果是

　　A.呼气峰值流速(PEF)显著降低

　　B.l秒钟用力呼气量(FEV1)降低

　　C.最大呼气中段流量降低

　　D.支气管舒张试验(+)

　　E.X线胸片显示肺纹理稍多

　　『正确答案』D

　　(共用题干)

　　男性，42岁。自幼起咳嗽、咳痰、喘息，多为受寒后发作，静滴“青霉素”可缓解，10～24岁无发作，25岁又有一次大发作，发作时大汗淋漓、全身发绀、端坐，肺部可闻及哮鸣音，静脉推注“氨茶碱、地塞米松”后完全缓解。而后反复出现夜间轻微喘息，每周发作3次以上，不能入睡，呼气峰值流速(PEF)昼夜变异率为35%。查体：双肺听诊未闻及干湿?音，心率90次/分。

　　3.最可能的诊断是

　　A.支气管哮喘急性发作期

　　B.支气管哮喘非急性发作期

　　C.先天性心脏病急性左心衰竭

　　D.肺源性心脏病失代偿期

　　E.喘息型慢性支气管炎急性发作

　　『正确答案』B

　　4.根据病情程度选择药物治疗最佳方案是

　　A.每日吸入氨茶碱 + 静脉滴注β2受体激动剂

　　B.每日雾化吸入β2受体激动剂 + 静脉滴注氨茶碱

　　C.每日雾化吸入抗胆碱药 + 口服β2受体激动剂

　　D.每日吸入糖皮质激素 + 吸入β2受体激动剂

　　E.每日定量吸入糖皮质激素 + 静脉滴注β2受体激动剂

　　『正确答案』D

　　5.为了提高疗效，减少复发，教育该患者需掌握

　　A.正确使用气雾剂的方法

　　B.哮喘患者不发作可不用药

　　C.抗生素可根治哮喘

　　D.哮喘患者不发作不能使用激素

　　E.哮喘患者需长期使用β2受体激动剂

　　『正确答案』A