2014年临床执业助理医师考试必备考点：心脏瓣膜疾病

二尖瓣狭窄

二尖瓣关闭不全

主动脉瓣狭窄

病

因

1.我国：风心病

2.女性多见。

3.最常见的瓣膜疾病

1.我国：风心病

2.发达国家：二尖瓣粘液样变性

1.老年退行性主动脉瓣狭窄（最常见的原因）

2.风心病

3.先天性主狭的病因：先天性二叶瓣畸形

病

理

生

理

1. 二狭→左房血进入左室受限→左房增大（压力大）→肺毛细血管压力高→肺淤血（肺水肿）→肺动脉高压→右室压力大→右室增大→三尖瓣关闭不全→右房增大

2. ●二狭不会出现左室肥大

二闭→左室血从瓣口返流到左房→左房压力高→左房扩大、左室扩大（左下移位）→左心衰→肺淤血、肺高压→右心衰

主狭→左室射血减少→左室扩大→体循环血减少→冠脉缺血（心绞痛）→脑缺血（晕厥）→肺淤血（呼吸困难）

临

床

表

现

1. 肺淤血至劳力性呼吸困难，首发症状，最常见

2. 支气管静脉曲张破裂导致●大咯血

3. 肺静脉压升高至肺水肿。

1. 慢性早期无症状

2. 晚期20年以上可出现左心衰症状

3. 急性可致肺水肿，引起右心衰

三联征：

1.劳力性呼吸困难（肺淤血引起，首发症状）

2.心绞痛（血射到冠脉少）

3.晕厥（运动或用力时，脑供血不足）

体

征

1.●心尖区舒张中晚期隆隆样杂音（特异性体征）

2. 局限不传导

3. 房颤时，舒张晚期杂音消失

4. ●二尖瓣弹性良好时可闻及开瓣音、S1亢进

5. P2亢进，严重时在肺动脉瓣区闻及舒张早期吹风样杂音

●（Graham-Steell格斯杂音）

记忆：武二哥是大侠

6.“颧红唇绀”叫●二尖瓣面容

7.心界扩大、心腰膨出●梨形心

1.●心尖部全收缩期吹风样杂音

2.●向左腋下左肩胛下传导

3.●二尖瓣脱垂引起的二闭在心尖区及其稍内侧可听到收缩中、晚期喀喇音

4.部份伴有震颤．

5.S1减弱，P2亢进，可闻S3

1.胸骨右缘第2或左缘第3肋间收缩期喷射样杂音

2. 先增强后减弱

3. 可伴震颤

4. 吸入亚硝酸戊脂后杂音增强

5. 迟脉（只见于主狭）

↓

动脉脉搏上升缓慢、细小而持续（细迟脉），在晚期，收缩压和脉压均下降。

X线、

超声心动图、心电图检查

超声心动图：首选、确诊价值

测定二尖瓣口面积：

正常4～6cm2

轻度狭窄＞1.5cm2

中度：1.0~1.5cm2

重度狭窄＜1.0cm2

注：如果没有超声心动图，就选听诊

超声心动图：测定二尖瓣反流比值：

轻度 ＜20％

中度 20％～40％

重度 ＞40％

二尖瓣瓣叶脱垂入二尖瓣瓣环≥2mm

1.主动脉瓣口面积同二尖瓣。

2.心导管测定平均压差

＜25mmHg 轻度

25～50mmHg 中度

＞50mmHg 重度

3.射速速度

＜3m/s　 轻度

3～４m/s　 中度

＞4m/s　 重度

X线：

1. 左房大至左支气管上抬

2. 左心缘变直有双房影，

3. 食管下段后移

4. 肺淤血，肺水肿和含铁血黄素沉着征象

X线特征：左室收缩时左房反向膨出

心电图：二尖瓣型P波：双峰P波，P波宽度>0.12S

并

发

症

1. 房颤：二狭最常见的并发症

注：房颤最常见的并发症脑栓塞，来自左心房、左心耳

2. 血栓栓塞：主要为脑栓塞

3. 右心衰（最常见致死原因）

注：二夹患者症状突然减轻，提示全心衰

4. 感染性心内膜炎（少见）

5. 肺部感染（常见）

1. 3／4的慢性二闭可见房颤

2. 感染性心内膜炎比二狭常见

3. 体栓塞较少见

4. 心衰见急性早期和慢性晚期

5. 二尖瓣脱垂

1. 心率失常:10％可有房颤，还可见室性心律失常，房室传导阻滞

2. 心脏性猝死，多见于有症状者

3. 心衰，胃肠出血

4. 感染性心内膜炎，体栓都少见

治

疗

1.二尖瓣瓣膜置换术：最好的治疗方法，优先考虑。

2.房颤：控制心室率（洋地黄），转复，抗凝

3.肺水肿：宜用扩静脉药如硝酸异山梨脂类；

‚避免使用扩动脉药和洋地黄（正性肌力药对二夹的肺水肿无益）

1.二尖瓣瓣膜置换术：最好的治疗方法

2.扩血管剂常用ACEI

1.主动脉瓣瓣膜置换术：一旦出现主狭症状或脉压差＞50mmHg应尽快行置换术。

2.●禁用扩血管剂，特别是ACEI（考点）

3.伴高血压者慎用降压药，以防导致致命性低血压

4.不能手术者可强心剂、利尿剂暂时改善症状，慎用硝酸脂类药物治疗心绞痛。

5.主动脉球囊瓣膜成形术仅用于有进行性心衰，不能承受手术，或暂时改善症状已完成择期性主动脉瓣瓣膜置换术。