2015临床助理医师考试药理学第十二单元

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　　第十二单元 抗精神失常药

　　氯丙嗪的药理作用及临床应用

　　氯丙嗪可阻断多巴胺(DA)受体、α受体及M受体。DA受体至少有D1和D2二种亚型。D1受体与CS蛋白偶联，激动时可经CS蛋白激活腺苷酸环化酶，使cAMP水平增加，其外周作用表现为血管扩张和心肌收缩力增强，中枢效应尚不清楚。D2受体的中枢效应主要表现在DA中枢通路，即黑质-纹状体通路、中脑-边缘叶通路、中脑皮质通路和结节-漏斗通路。其中前者与锥体外系的运动功能有关，后者与下丘脑某些激素的分泌有关，而中间二条通路则主要与精神、情绪及行为活动有关。D2受体与Gi蛋白相偶联，激动时可抑制腺苷酸环化酶活性，还能使K+通道开放。氯丙嗪对D1、D2受体缺乏选择性。

　　1.中枢神经系统

　　(1)抗精神病作用

　　氯丙嗪可迅速控制精神病人的兴奋躁动症状，继续用药可使患者的幻觉、妄想、躁狂及精神运动性兴奋等症状逐渐减轻，病人恢复理智，情绪安定，生活自理。一般需连续用药6周～6个月才能充分显效。

　　本品主要用于治疗各型精神分裂症，尤其对急性发作患者疗效较好。常需长期应用，以维持疗效，减少复发。此外，对躁狂症及其他精神病所伴有的兴奋、紧张及妄想症状也有一定疗效。

　　氯丙嗪抗精神病作用机制尚未弄清，推测是由于药物阻断了脑内DA受体。因为精神分裂症患者的临床症状是由于脑内DA功能过强所致，即D2受体密度特异性增高。氯丙嗪阻断了D2受体使精神病人症状改善。

　　(2)镇吐作用

　　氯丙嗪具有强大的镇吐作用。此作用是由于药物阻断了延脑第四脑室底部极后区的催吐化学感受区的D2受体的结果。大剂量的药物还可直接抑制呕吐中枢。

　　氯丙嗪可用于治疗多种原因如癌症、射线及药物等引起的呕吐。对顽固性呃逆亦有一定疗效，但对晕动病(晕船、晕车)引起的呕吐无效。

　　(3)对体温调节的影响

　　可抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节功能紊乱。此时人的体温常可随外界环境温度变化而变更，如在低温环境下，体温可降低，而在高温环境中，体温可随之升高。药物不仅能使发热病人的体温下降，也能使正常人体温下降。这一点与解热、镇痛药作用有明显差异，它们仅能降低发热病人体温，而不影响正常人体温。

　　临床上利用氯丙嗪这一特性，可配合物理降温及合用其他药物，使患者处于深睡、低温状态，即处于“人工冬眠”状态，使患者代谢率明显下降，组织耗氧量减少，用于治疗严重感染、高热及甲状腺危象等疾患，使病人度过危险期，有利于其他治疗手段发挥效用。

　　(4)加强中枢抑制药作用

　　可加强麻醉药、镇静、催眠药及镇痛药作用。

　　2.自主神经系统

　　氯丙嗪可阻断α受体，并且有抑制血管运动中枢和直接扩张血管平滑肌作用，引起血管扩张，血压下降。反复用药这种作用可逐渐减弱。此外，还可阻断M胆碱受体，但无治疗意义。

　　3.内分泌系统

　　氯丙嗪可阻断结节-漏斗DA通路的D2受体，减少下丘脑催乳素抑制因子释放，因而使催乳素分泌增加。也能抑制促性腺释放激素分泌，造成卵泡刺激素和黄体生成素释放减少。此外，还能抑制促皮质激素和生长激素的分泌。

　　氯丙嗪的不良反应

　　1.一般不良反应

　　表现为嗜睡、无力、视力模糊、鼻塞、心动过速、口干及便秘等中枢神经及自主神经系统副作用。长期应用可致乳房肿大、闭经及生长减慢等。本品静注后由于其α受体阻断作用，可致体位性低血压。

　　2.锥体外系反应

　　(1)帕金森综合征

　　肌张力增高，面部表情呆板，动作迟缓，肌震颤，流涎等。

　　(2)急性肌张力障碍

　　多在用药后1～5天出现，可见舌、面、颈背部肌肉痉挛，患者出现强迫性张口、仲舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难。

　　(3)静坐不能

　　患者出现坐立不安，反复徘徊。

　　(4)迟发性运动障碍

　　表现为不自主、有节律的刻板运动，如吸吮、舐舌、咀嚼等。

　　一般认为，上述前三种症状可用中枢抗胆碱药治疗。而迟发性运动障碍可能与氯丙嗪长期阻断突触后DA受体，使DA受体数目增加有关，用抗胆碱药治疗反可使之加重。

　　3.过敏反应

　　常见皮疹、光敏性皮炎。少数患者出现肝细胞内微胆管阻塞性黄疸及急性粒细胞缺乏，应立即停药。

　　丙米嗪的药理作用及不良反应(4)

　　1.药理作用

　　(1)中枢神经系统

　　正常人服用本药后，出现困倦、头晕、口干、视力模糊等，连续服用后上述症状加重，并出现注意力不集中，思维能力下降。抑郁症患者连续服药后，可见情绪提高，精神振奋，出现明显抗抑郁作用。但由于本品起效缓慢，需连续应用2～3周才可有效，故不作应急治疗。

　　丙米嗪可抑制突触前膜对去甲肾上腺素(NA)和5羟色胺(5-HT)的再摄取，使突触间隙的NA浓度升高，从而促进突触传递功能，发挥抗抑郁作用。但近来出现的一些抗抑郁药并不抑制或仅轻微抑制NA及5-HT的再摄取，但却有较强的抗抑郁作用，提示这类药物的作用机制仍未完全弄清。

　　(2)自主神经系统

　　可阻断M胆碱受体。

　　(3)心血管系统

　　能降低血压，抑制多种心血管反射。尚可引起直立性低血压及心动过速。此外，丙米嗪对心肌尚有奎尼丁样作用。

　　2.临床应用

　　主要用于各型抑郁症治疗。对内源性、反应性及更年期抑郁症疗效较好，但对精神分裂症患者的抑郁症疗效较差。

　　碳酸锂的药理作用及不良反应

　　碳酸锂治疗量对正常人的精神活动没有影响，但对躁狂症患者则有显著疗效，表现为言语、行为恢复正常。实验证明锂盐可抑制脑内NA及DA的释放，并可促进其再摄取，使突触间隙的NA水平下降，起到抗躁狂作用。

　　本品不良反应较多，用药初期可见恶心、呕吐、腹泻、疲乏、肌肉无力、肢体震颤、口干、多尿等。尚可引起甲状腺功能低下或甲状腺肿，一般停药后可恢复。剂量增大可引起中毒，症状主要为神经系统异常，表现为意识障碍、昏迷、肌张力增高、深反射亢进、共济失调、震颤及颇痈发生。静注生理盐水可加速锂排泄，本品安全范围较小，用药期间应每日测定血锂浓度，当浓度高达1.5～2.0mmnol/L时，应立即减量或停药。

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