2015临床助理医师外科学复习：静脉麻醉分析

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　　(1)静脉全身麻醉是指将一种或几种药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。按照给药方式的不同，静脉麻醉可分为单次给药法、分次给药法和持续给药法。由于受到自身一些局限性的影响，静脉全身麻醉的使用一度受到限制。但是20世纪80年代以来，随着临床药理学研究方法的不断改进，新的强效、短效静脉麻醉药的开发以及计算机化的静脉自动给药系统的问世，使静脉麻醉得到极大的改善和发展。

　　根据给药方式的不同，静脉麻醉可分为单次注入、分次注入、连续注入和靶控输注(TCI)。

　　(2)静脉全麻的实施①麻醉前处理与其他全身麻醉相同，主要包括患者身体与心理的准备，麻醉前评估、麻醉方法的选择、及相应设备的准备和检查，以及合理的麻醉前用药。②麻醉诱导静脉麻醉诱导更为舒适，适合多数常规麻醉情况(包括吸入性全身麻醉)，这特别适合需要快速诱导的患者。可以利用单次静脉注射麻醉药物来实现，也可利用TCI技术来完成静脉麻醉的诱导。在手术麻醉所产生的各种刺激中，气管插管要高于普通的外科手术，因而麻醉诱导所需要的血药浓度可能会大于术中麻醉维持所需的血药浓度。静注的首剂量可以根据负荷剂量公式CTVd峰效应计算，同时还应兼顾患者的实际情况。麻醉医生还应熟悉所用药物的峰效时间，这对于麻醉诱导非常重要。利用TCI技术实施静脉诱导时应注意根据患者的个体情况选择合适的靶浓度。诱导时患者意识消失所需时间随着所选择的靶浓度的增高而减少。利用静脉麻醉来实施麻醉诱导时还应注意到静脉麻醉本身的一些特点。首先应强调个体化原则。药物的选择和剂量应根据患者的具体情况调整，如体重、年龄、循环状况、术前用药等。其次，对于老年患者或循环时间较慢的患者(如休克、低血容量及心血管疾病等)用药量应减少，且注射应缓慢速度，同时密切监测心血管系统的变化。最后，诱导时一些麻醉药的注射可能会引起局部疼痛，术前或诱导前给予阿片类药或所注射的静脉全麻药里混入利多卡因可以减少疼痛的发生。③ 麻醉维持利用麻醉药静脉连续滴入或泵入来维持患者的麻醉，需要包括两方面的剂量，即从中央室消除的药物剂量，加上向外周室转运的药物剂量。根据手术刺激强度及每个患者具体情况来调节静脉麻醉药的输注速率，也可以提供相对合理的麻醉维持血药浓度。利用TCI技术，通过靶浓度的设定，可以更加精确和方便的达到上述目的。但应注意，由于伤害刺激在术中并非一成不变，因此应根据具体情况(手术的大小、刺激的程度及患者的反应等)选择合适的靶浓度。此外还应强调，预先的主动调节靶浓度以适应即将出现的强刺激比等到出现伤害刺激后才去被动调节其效果要好得多。麻醉维持时应强调联合用药。完善的麻醉在确保患者生命体征稳定前提下，至少应该做到的意识消失、镇痛完全、肌肉松弛以及自主神经反射的抑制。为了实现这四个目的，显然但靠某一类麻醉药是行不通的，这就需要麻醉药的联合使用。完善的静脉全身麻醉主要涉及到三大类药：一是静脉全麻药，如异丙酚、咪唑安定等，这类药物可以使患者入睡，意识消失，对手术过程无记忆;二是麻醉性镇痛药，如芬太尼、度冷丁等阿片类药物，可以减少疼痛，抑制应激反应;三是骨骼肌松弛药，如去极化肌松药琥珀胆碱及非去极化肌松药维库溴铵、泮库溴铵等，可以松弛肌肉，提供良好的手术视野，但是需要呼吸机控制呼吸。④麻醉恢复静脉麻醉后，患者苏醒时间与中央室(血浆)麻醉药的浓度密切相关。对于单次注入的药物，其血药浓度的降低主要取决于药物的分布半衰期和清除半衰期。按等效剂量单次注入给药，恢复快慢的顺序为：异丙酚、依托咪酯、硫喷妥钠、咪唑安定、氯胺酮。对于较长时间持续输注麻醉药物，其血药浓度下降的快慢则不仅取决于分布半衰期和清除半衰期，还与其外周室是否迟钝有关。良好的恢复除了迅速，还应没有副作用，并尚存足够的镇痛作用。异丙酚恢复期副作用最少。氯胺酮及依托咪酯麻醉后，苏醒期常出现躁动，咪唑安定可以较好地减少这些副作用，但使得恢复延迟。氟哌啶可能会增加噩梦的发生率。患者在恢复期出现躁动首先应该排除缺氧、二氧化碳蓄积、伤口痛及肌松药残余;如果使用了吸入麻醉药还应考虑其洗出是否彻底。