执业医师考试实践技能病例分析辅导练习(5)

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例题分析执业医师考试实践技能病例分析答题要点

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　　病例摘要：

　　女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿一个月

　　患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

　　既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗。八年前有阵发心悸、气短发作。无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史;吸烟40年，不饮酒。

　　查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大;两肺叩清音，左肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻III/5级收缩期吹风样杂音;腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱;双下肢明显凹陷性水肿。

　　化验：血常规Hbl29g/L，WBC6.7×109/L， 尿蛋白(±)，比重 1.016，镜检(-)，BUN7.0mmol/L，Crll3umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。

　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

　　时间：12分钟

　　标准答案:

　　请根据以下标准给自自已打分：

　　评分要点： (总分20分)

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　(一)诊断

　　1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。(2分)

　　2.高血压病III期(2级，极高危险组)。(1分)

　　3.肺部感染。(1分)

　　(二)诊断依据

　　1.高血压性心脏病：高血压病病史时间长，未治疗;心功能不全表现：心脏向两侧扩大，心律不齐。(2分)

　　2.高血压病III期(2级，极高危险组)。(2分)

　　二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg。(1分)

　　3.肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿?音。(1分)

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.冠心病。(2分)

　　2.扩张性心肌病。(2分)

　　3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。(1分)

　　三、进一步检查：4分

　　1.心电图、超声心动图。(1分)

　　2.x线胸片，必要时胸部CT。(1分)

　　3.腹部B超。(1分)

　　4.血A/G,血K+，Na+，Cl-。(1分)

　　四、治疗原则：3分

　　1.病因治疗：合理应用降血压药。(1分)

　　2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。(1分)

　　3.对症治疗：控制感染等。(1分)

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