2011临床医师实践技能考试病例分析试题[1]

　　病例摘要：男性，32岁，发现“血尿、蛋白尿5年，血压增高8个月入院。 $lesson$

　　5年前于上呼吸道感染后发现尿中泡沫增多，尿色深。呈浓茶样，当时查尿蛋白++～+++，尿RBC 8～10/HP，24小时尿蛋白定量波动于2～4g，尿红细胞位相提示为变形红细胞尿。间断中药治疗，尿检较前无明显改善。1年前起出现夜尿增多，8月前无诱因出现头痛，测血压180/120mmHg，降压治疗血压不稳定。5月前腰痛、纳差、恶心，血肌酐289umol/L;24小时Ccr：28.6 m1/min。Hb渐下降至95g/L。1月前出现双下肢水肿。

　　查体：Bp160/90mmHg，HR75次/分。神清，轻度贫血貌，双眼睑无水肿。双肺呼吸音清，心律齐，腹软，肝脾肋下未及。双肾区无叩痛，双下肢轻度可凹性水肿。

　　辅助检查：WBC：7.6×109/L，Hb 95g/L，Plt 220×109/L，ESR 16mm/1h。尿蛋白++，RBC 20～25/HP

　　分析步骤：

　　1.初步诊断：慢性肾小球肾炎

　　诊断依据：患者青年男性，慢性病程，临床为慢性肾炎综台征的表现，蛋白尿、肾小球源性的血尿，随着病情的进展，逐渐出现夜尿增多、高血压、浮肿和肾功能减退，考虑慢性肾小球肾炎诊断明确。

　　2.鉴别

　　如上所述

　　3.进一步检查

　　(1)尿红细胞位相：确认是否为肾小球源性血尿;

　　(2)24小时尿蛋白定量，肾小球功能及肾小管功能：全面评价肾脏损伤程度;

　　(3)乙肝五项，抗核抗体谱：除外其他肾炎的系统性疾病;环球网校整理

　　(4)双肾B超，必要时肾活检检查。

　　4.治疗

　　(1)在肾功能监测下：ACEI联合钙离子拮抗剂，控制血压≤125/75 mmHg。

　　(2)限制蛋白质和磷的摄入

　　(3)避免感染、劳累和肾毒性药物的应用。

　　(4)必要时肾活检明确病理类型以定进一步治疗方案。

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