2017中西医结合执业医师笔试冲刺考点:内痔的临床表现

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　　“内痔的临床表现”属于中西医结合执业医师考试《中西医结合外科学》肛门直肠疾病的考点，这个知识点因为记忆起来易混淆所以每年出题概率都很高。

　　内痔是肛门直肠疾病中最常见的一种疾病，以便血、坠胀、肿块脱出为主要临床表现。

　　记忆口诀：女人怀孕。

　　口诀释义：“女人”主内，男人主外，所以内痔多见于女性，女人怀孕后肚子会突出，会有下坠感，生产时会有出血。

　　关于内痔的临床表现的延伸阅读——痔

　　【痔的分类和病理】

　　临床上根据痔发生部位的不同，主要分为内痔、外痔和混合痔三种

　　1.内痔

　　内痔(internal hemorrhoid)是发生于齿线上，由直肠上静脉丛淤血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团。内痔是肛门直肠疾病中最常见的一种疾病，以便血、坠胀、肿块脱出为主要临床表现。常见并发症有下血、嵌顿、贫血。内痔表面为直肠粘膜所覆盖，好发于肛门右前、右后和左侧正中部位(即膀胱截石位3、7、11点处)。

　　内痔分期：Ⅰ期内痔、Ⅱ期内痔、Ⅲ期内痔、Ⅳ期内痔(嵌顿性内痔)。

　　2.外痔

　　外痔(external hemorrhoid)是发生于齿线下，由痔外静脉丛扩大、曲张，或痔外静脉丛破裂，或反复发炎纤维增生所形成的疾病。以自觉坠胀、疼痛和有异物感为主要临床表现。外痔表面为肛管皮肤所覆盖，不能送入肛门，不易出血。

　　3.混合痔

　　混合痔(combined hemorrhoids)是直肠上、下静脉丛淤血、扩张、屈曲相互沟通吻合而形成的静脉团。其位于齿线上下，表面同时为直肠粘膜和肛管皮肤所覆盖。内痔发展到二期以上时多形成混合痔，故又被称为“带有外部成分的内痔”。混合痔逐步发展，周围组织被破坏和发生萎缩，肥大的肛垫逐渐增大、下移、脱出至肛门外。当脱出痔块在肛周呈梅花状时，叫做“环行痔”(annulus hemorrhoids)。脱出痔若被痉挛的括约肌嵌顿，乃至水肿、瘀血甚至坏死，临床上称为嵌顿性痔或绞窄性痔。

　　【痔的临床表现】

　　1.症状

　　(1)便血：无痛性间歇性便血是内痔最常见的早期症状。多表现为便后肛门出血，血色鲜红，不与粪便相混或便上带血。

　　【习题】

　　内痔最常见的早期症状是(　)

　　A.无痛性间歇性便血　　　　　B.脱出

　　C.疼痛　　　　　　　　　　　D.瘙痒

　　E.便秘

　　答案：A

　　(2)脱出：内痔痔核增大，排便时受粪便挤压，与肌层分离脱出肛外。早期表现为便时脱出，便后能自行还纳;后期经常脱出而不能自行还纳，须用手托复位。

　　(3)疼痛：单纯性内痔无疼痛，当痔核发炎肿胀，或痔内血栓形成时，则有疼痛，且疼痛常相伴随大便不尽感。当痔核脱出嵌顿，感染而出现水肿、坏死时，局部疼痛剧烈。

　　(4)肿胀：多见于炎性外痔和血栓性外痔。

　　(5)异物感：多见于结缔组织性外痔。肛门边缘赘生皮瓣，便后肛门不易擦净，平素自觉肛门有异物感。

　　(6)粘液外溢：直肠粘膜长期受痔核刺激，产生炎症性渗出，使分泌物增多。

　　(7)瘙痒：因分泌物或脱出痔核刺激，致使肛门周围潮湿不洁而发生湿疹和瘙痒。

　　(8)便秘：痔患者常因便时恐惧出血而人为控制大便，造成习惯性便秘。

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　　2.体征

　　血栓性外痔可见肛门缘周围，有暗紫色椭圆形肿块突起，表面水肿。结缔组织性外痔可见肛门缘有不规则赘皮突起。内痔或混合痔一般不能见之于外，当痔核发生脱出时，可见脱出痔块呈暗紫色，时有活动出血点。

　　【痔的辅助检查】

　　1.指诊　内痔可触及颗粒状、柔软肿块。血栓性外痔触之质硬，剧痛，不能活动。

　　2.肛门镜检。

　　【痔的诊断与鉴别诊断】

　　主要靠肛门直肠检查作出诊断。

　　直肠指检虽对痔的诊断意义不大，但可了解直肠内有无其他病变。

　　肛门镜检查可确诊，不仅能见到痔的情况，还可观察到直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等。

　　【痔的治疗】

　　1.治疗原则

　　(1)对多数处于静止、无症状状态的痔无需治疗。

　　(2)有症状的痔如并发出血、血栓、痔核脱出以及嵌顿时，仅需积极对症处理，无需力求根治。

　　(3)以非手术治疗为主，症状严重、反复发作者手术治疗。

　　2.西医治疗(略)

　　3.中医治疗

　　【习题】

　　患者有内痔史，近日大便带血，血色鲜红，间或有便后滴血，舌淡红，苔薄黄，脉弦。其治法是(　)

　　A.清热利湿止血

　　B.补气升提止血

　　C.清热凉血祛风

　　D.通腑泄热化瘀

　　E.固脱润肠通便

　　答案：C

　　(1)辨证论治

　　①风伤肠络证

　　治法　清热凉血祛风。

　　方药　凉血地黄汤或槐花散加减。

　　②湿热下注证

　　治法　清热渗湿止血。

　　方药　脏连丸加减。

　　③气滞血瘀证

　　治法　清热利湿，祛风活血。

　　方药　止痛如神汤加减。

　　④脾虚气陷证

　　治法　补气升提。

　　方药　补中益气汤加减

　　(2)外治

　　①熏洗法：适用于各期内痔及内痔脱出或外痔肿胀明显或脱肛者。

　　②外敷法：适用于各期内痔、外痔感染发炎及手术后换药。

　　③塞药法：适用于一、二期内痔。

　　④枯痔法：适用于二、三期内痔。

　　(3)注射疗法：是运用具有腐蚀作用的药物，注入痔核及痔核周围产生无菌性炎症反应，使小血管闭塞和痔核内纤维组织增生，从而促使痔核硬化、萎缩或坏死、枯脱而达到痊愈的目的。

　　适应证：各期内痔，混合痔的内痔部分。

　　禁忌证：外痔;内痔伴有肛门周围急慢性炎症或腹泻，内痔伴有严重肺结核、高血压以及肝、肾疾病、血液病患者;因腹腔肿瘤引起的内痔;临产期孕妇。

　　4.其他疗法 有冷冻疗法、激光治疗。

　　7.手术疗法

　　(1)痔切除术：适用于结缔组织性外痔和静脉曲张性外痔。

　　(2)血栓外痔剥离术：适用于血栓性外痔，痔核较大，血栓不易吸收，炎症局限者。

　　(3)外痔剥离、内痔结扎术：适用于混合痔。

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