2016年执业药师考试《药学专业知识二》系统复习第十章第十六节
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第十六节 抗真菌药(环球网校分享2016年执业药师考试《药学专业知识二》系统复习第十章第十六节抗真菌药)
真菌感染分为:
浅表部真菌病——表皮、毛发和甲板;
侵袭性真菌病——侵犯真皮、黏膜和内脏。
足癣(脚气)
甲癣(灰指甲)
头癣
―、药理作用与临床评价
(一)作用特点
1.多烯类——两性霉素B、制霉菌素。
机制——与真菌细胞膜上的麦角固醇结合,使细胞膜上形成微孔,从而改变细胞膜的通透性,引起细胞内重要物质外漏,无用物或对其有毒物质内渗——真菌死亡。
我们会反复用到的一张图
损伤真菌细胞膜,使其他药物更易进入真菌细胞内
——因此与其他抗真菌药合用可出现协同作用
(乘虚而入)。
——真菌能灭,为什么细菌就杀不死呢?
答:
细菌细胞膜上无类固醇,故对细菌无效。
【那么,问题又来了】
会把人体细胞膜破坏了么?
答:会——
人体肾小管细胞和红细胞的细胞膜上含有类固醇——肾损伤和红细胞膜损伤。
(1)两性霉素B——广谱、强大——深浅皆可。
危重深部真菌感染的唯一有效药。
局部——指甲、皮肤黏膜——浅部真菌;
静滴——真菌性肺炎、心内膜炎、尿路感染;
鞘内注射——真菌性脑膜炎;
口服——肠道真菌感染。
其他——利什曼原虫。
美中不足——肾毒性较大!
脂质体两性霉素B——提高抗真菌活性,降低肾毒性。
(2)制霉菌素
对念珠菌属的抗菌活性强,其他也有效。
也可作为术前预防真菌感染的用药。
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2.唑类——深浅均可。
机制——抑制真菌细胞膜重要成分麦角固醇的合成(环球网校分享2016年执业药师考试《药学专业知识二》系统复习第十章第十六节抗真菌药),使细胞膜屏障作用发生障碍。
广谱——多数表浅部和深部真菌有效,目前抗真菌治疗的主力军。
我们会反复用到的一张图
(1)酮康唑——广谱。用于多种表浅部和深部真菌感染。
(2)氟康唑——比酮康唑强5~20倍。能进入脑脊液。对肝药酶的抑制作用最小,毒副作用较少较轻,治疗指数最大。用于全身性或局部念珠菌、隐球菌等真菌感染以及预防。
(3)伊曲康唑——不易进入脑脊液。在皮肤、脂肪组织和指甲中药物浓度比血浆高10倍以上。
用于手足癣、体癣、股癣等表浅部和系统性念珠菌病、曲霉菌病等深部真菌感染。
(4)伏立康唑——抗菌活性为氟康唑的10~500倍,抗白色念珠菌和双相型真菌的作用尤为突出。
对耐氟康唑、两性霉素B的真菌仍有效。
3.丙烯胺类——特比萘芬、萘替芬、布替萘芬。
机制——抑制真菌合成麦角固醇的关键酶——角鲨烯环氧酶,导致真菌细胞膜的屏障功能受损。
特比萘芬——皮肤癣菌病——首选。
广谱,还可用于孢子丝菌病、着色芽生菌病和曲霉病。
4.棘白菌素类——卡泊芬净、米卡芬净——深。
作用机制——抑制真菌细胞β-1,3-D-葡聚糖合成酶,造成真菌细胞壁中β-葡聚糖含量减少——细胞壁结构破坏——死亡。
抗菌谱较广。A.念珠菌——杀菌;
B.曲霉菌——抑菌;
皮肤癣菌、隐球菌——无效。
5.氟胞嘧啶——深。
机制——
①通过真菌细胞的胞嘧啶渗透酶被摄入真菌细胞内,在真菌细胞内转变为活性产物氟尿嘧啶,与尿嘧啶结构相似,进而可取代RNA中的尿嘧啶——干扰蛋白质的合成;
②阻断胸腺嘧啶合成酶——抑制DNA合成。
易透过血-脑屏障。
念珠菌属、隐球菌属和部分暗色真菌——抗菌。
不足——极易产生耐药性,极少单独用药,主要与两性霉素B、氟康唑等联合用于隐球菌病和深部念珠菌病。
6.灰黄霉素抗生素类——灰黄霉素等。
机制——抑制鸟嘌呤代谢而干扰敏感菌的DNA合成和有丝分裂。
应用——浅——皮肤癣菌。
深部真菌和细菌——无效。
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【重要总结1】抗真菌药物分类与机制(环球网校分享2016年执业药师考试《药学专业知识二》系统复习第十章第十六节抗真菌药)
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机制 |
多烯类 |
两性霉素B、制霉菌素 |
损害真菌细胞膜的屏障作用 |
唑类 |
咪唑类(酮康唑)、 三唑类(伊曲康唑) |
|
丙烯胺类 |
特比萘芬(浅为主) |
|
棘白菌素 |
卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净(深) |
抑制真菌细胞壁主要成分葡聚糖的合成 |
嘧啶类 |
氟胞嘧啶(深) |
干扰真菌DNA和蛋白质合成 |
其他 |
灰黄霉素(浅) |
干扰真菌的DNA合成和有丝分裂 |
【应试记忆】奶粉浅黄色,水井一定深。 |
|
多烯类 |
两性霉素B、制霉菌素 |
唑类 |
咪唑类(酮康唑)、三唑类(伊曲康唑) |
丙烯胺类 |
特比萘芬(浅为主) |
棘白菌素 |
卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净(深) |
嘧啶类 |
氟胞嘧啶(深) |
其他 |
灰黄霉素(浅) |
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(二)典型不良反应
1.多烯类
①肾功能损害——几乎所有患者均可出现;还可能有蛋白尿、管型尿、肾结石。
②十分常见——高热(超过39℃)、寒战;
③常见——头痛、疲乏、嗜睡、惊厥、全身酸痛。
2.咪唑类
①常见——发热、寒战、畏寒、抑郁。
②肝毒性——乏力、黄疸、深色尿液、粪便色白、肝脏转氨酶AST及ALT一过性升高、急性肝萎缩或坏死甚至死亡。
③心律不齐——静脉注射速度过快可致。
3.三唑类
①十分常见——肝毒性——肝脏转氨酶AST及ALT升高。
②常见——视觉障碍、视觉光刺激感、视物模糊。
③头痛、口干、剥脱性皮炎。
4.棘白霉素类
常见——发热、皮疹、皮肤潮红、瘙痒、水肿、静脉炎、支气管痉挛、腹胀、腹泻、脱水等。
5.氟胞嘧啶
骨髓抑制——再生障碍性贫血。
碱性磷酸酶升高、血清胆红素升高、接触性皮炎、
偶见——肝毒性。
6.灰黄霉素抗生素类
十分常见——头痛、肝毒性、胆汁郁积性黄疸、剥脱性皮炎、红斑性狼疮样综合征、光敏反应、皮肤潮红、瘙痒或色素沉着。
【重要总结2】抗真菌药物不良反应(环球网校分享2016年执业药师考试《药学专业知识二》系统复习第十章第十六节抗真菌药)
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典型不良反应 |
多烯类 |
两性霉素B、制霉菌素 |
肾损害、高热寒战、头痛乏力 |
唑类 |
咪唑类(酮康唑)、 三唑类(伊曲康唑) |
发热寒战,心肝毒性; 三唑类——肝毒性、视觉障碍 |
丙烯胺类 |
特比萘芬(浅) |
不特异 |
棘白菌素 |
卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净(深) |
发热、皮疹 |
嘧啶类 |
氟胞嘧啶(深) |
骨髓抑制 |
其他 |
灰黄霉素(浅) |
头痛、肝毒性、红斑狼疮样、光敏 |
(三)禁忌证
1.过敏者及严重肝病患者——禁用所有抗真菌药。
2.伊曲康唑——禁用于心室功能障碍患者。
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(四)药物相互作用
1.两性霉素B与下列药物有协同作用,会增强相应的毒性反应:洋地黄(低钾)、氟胞嘧啶、氨基糖苷类、抗肿瘤药、卷曲霉素、多黏菌素、万古霉素等(肾毒性)。
2.应用尿液碱化药——可增强两性霉素B的排泄,并减少肾小管酸中毒可能。
二、用药监护
(一)合理应用
(二)提倡早期经验性治疗
三、主要药品
1.两性霉素B
【注意事项】
(1)慎用:①肾功能重度不全。②肝病患者。
患全身性真菌感染的孕妇(环球网校分享2016年执业药师考试《药学专业知识二》系统复习第十章第十六节抗真菌药),对胎儿无明显影响。妊娠期妇女慎用。哺乳期应避免应用或暂停哺乳。
(2)宜缓慢避光滴注,每剂滴注时间至少6h。
2.氟康唑
【适应证】
(1)念珠菌病。
(2)隐球菌病:两性霉素B+氟胞嘧啶初治后的维持治疗。
(3)球孢子菌病。
3.伊曲康唑——深浅皆可。
【适应证】
(1)浅——皮肤科/眼科:花斑癣、皮肤真菌病、早期真菌性角膜炎。
(2)深——妇科:外阴及阴道念珠菌病;口腔念珠菌病;系统性真菌感染。
【注意】妊娠期禁用(除非用于系统性真菌病治疗)。哺乳期不宜使用。
4.伏立康唑
【适应证】深——
侵袭性曲霉病。
非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症。
对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染。
由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染。
【注意事项】
(1)连续治疗超过28日者,需监测视觉功能。
包括——视敏度、视力范围以及色觉。
避免从事有潜在危险性的工作,如驾驶或操纵机器。
(2)避免强烈的、直接的阳光照射。
5.特比萘芬
【适应证】浅——
(1)毛癣菌、狗小孢子菌和絮状表皮癣菌等引起的皮肤、头发和甲的感染。
(2)癣病以及念珠菌引起的皮肤酵母菌感染。
(3)甲癣。
6.卡泊芬净
【适应证】深——
(1)对其他药物治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病。
(2)念珠菌——食管炎、菌血症、腹腔内脓肿、腹膜炎及胸膜腔感染。
【注意事项】不推荐18岁以下患者使用。
7.米卡芬净
【适应证】深——
曲霉菌和念珠菌引起的真菌血症、呼吸道真菌病、胃肠道真菌病。
【注意】
(1)溶解时勿用力摇晃输液袋——易起泡,且不易消失。
(2)避免阳光照射——在光线下可分解。
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8.氟胞嘧啶
【适应证】深——
念珠菌属心内膜炎、隐球菌属脑膜炎、念珠菌属或隐球菌属真菌败血症、肺部和尿路感染。
【注意事项】
慎用:①骨髓抑制、血液系统疾病或同时接受骨髓抑制剂。②肝、肾功能损害。
【侵袭性真菌病的药物治疗原则——教材在开始的部分】
(1)侵袭性念珠菌病:念珠菌通过肠道侵犯内脏器官,可播散至全身。
首选——氟康唑(记忆——打坐念佛)。
耐药者,或病情危重,有血流动力学不稳定、器官功能障碍者——
A.卡泊芬净
B.伏立康唑
C.两性霉素B+氟胞嘧啶。
(2)曲霉菌病:通过呼吸道侵入肺,也可侵犯体内的窦腔、心脏、脑和皮肤。
首选——伏立康唑。(记忆:屈服)
推荐——伏立康唑+卡泊芬净。
可选:两性霉素B(脂质体两性霉素B)。
病情不十分严重、早期、患者经济能力有限——伊曲康唑。
(3)隐球菌病:隐球菌性脑膜炎,可危及生命。治疗——
①静脉注射两性霉素B+氟胞嘧啶2周后;
②口服氟康唑8周。
【记忆:隐藏两胞胎,然后氟康唑】
AIDS患者伴有隐球菌感染,或患者不能耐受两性霉素B——氟康唑。
(4)组织胞浆菌病
——伊曲康唑、酮康唑、氟康唑。
爆发性或严重感染——
首选静脉输注两性霉素B。
感染控制后,伊曲康唑——预防复发。
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