2016中医执业医师中医诊断学重要知识点：第十七单元表里

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　　第十七单元 表里(辨别疾病病位内外和病势深浅的两个纲领)

　　第一节 症状及分析

　　【表证】外感病的初级阶段，具有起病急，病程短的特点。

　　a. 发热：六淫邪气客于皮毛肌表，阻遏卫气的正常宣发，郁而发热;

　　b. 恶寒(或恶风)：卫气受遏，失其“温分肉，肥腠理”的功能，肌表不能得到正常温煦;

　　c. 头身痛：邪气郁滞经络，气血流行不畅;

　　d. 薄白苔：邪未入里，舌象尚无明显变化;

　　e. 脉浮：外邪袭表，正气奋起抗邪，脉气鼓动于外;

　　f. (兼见)鼻塞流涕，咽喉痒痛，咳嗽，甚至喘促：肺主皮毛，邪气从皮毛、口鼻而入，内应于肺，肺失宣肃。

　　【里证】外感病的中、后期或内伤病，深入脏腑、气血、骨髓。

　　成因：①外邪不解，内传入里，侵犯脏腑;

　　②外邪直接侵犯脏腑;

　　③情志内伤，饮食劳倦等因素。

　　热：

　　a.壮热：热邪内传入里，或寒邪化热入里，里热炽盛;

　　b.口渴、小便短赤：热邪灼伤津液;

　　c. 烦躁昏谵：热扰心神;

　　寒：

　　d.腹痛：寒邪直中脏腑，或寒湿直犯脾胃，寒邪凝滞中焦;

　　e.腹泻：寒湿困阻脾胃，脾胃运化失司;

　　f. 呕吐：胃失和降;

　　g. 里证：苔黄或白厚腻，脉沉。

　　【半表半里证】邪正相搏于表里之间。

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　　提纲：

　　a.口苦：少阳受病，邪热熏蒸，胆热上腾;

　　b. 咽干：津为热灼;

　　c. 目眩：目为肝胆外候，少阳风火上腾;

　　d. 往来寒热：邪入少阳半表半里之间，正不胜邪则恶寒，正胜于邪则发热;

　　e. 胸胁苦满：少阳之脉布于胁肋，热郁少阳;

　　f. 嘿嘿不欲饮食：胆热木郁，干犯胃腑，胃为热扰;

　　g. 心中烦扰：少阳木郁，木火上逆;

　　h. 喜呕：胆气横逆，胃土必自受侮，胃为邪袭，失其降下之常，气逆向上;

　　i. 脉弦：肝胆受病气机郁滞。

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　　第二节 表里鉴别

　　审查病证寒热、内脏证候、舌象、脉象等变化。

　　一般来说，外感病中，发热恶寒同时并见的属表证;

　　但发热不恶寒，或但寒不热的属里证。

　　第三节 表里关系

　　【表里同病】表证未罢，又及于里;或本病未愈，又加标病(如本有内伤，又加外感;或先有外感，又伤饮食之类)。

　　a. 表实里虚

　　b.

　　1.表实：表证外加无汗、头身疼痛、脉浮紧——外邪侵袭，阳气集于肌表，腠理密闭;

　　2.里虚：虚寒，或虚热。

　　3.表虚里实

　　c.

　　1.表虚：

　　①表证表虚：头痛、项强、汗出、恶风、脉浮缓——感受风邪;

　　②内伤表虚：平时常自汗出，易感冒，兼面色淡白，短气，动则气喘，倦怠乏力，纳少便溏，舌淡苔白脉细弱——肺脾气虚，卫外不固，肌表疏松，经常自汗，易被外邪侵袭。

　　2.里实

　　3.表寒里热：恶寒发热，表寒，无汗，头身疼痛，气喘，烦躁，口渴，脉浮紧。

　　d. 表热里寒：发热，头痛，咽喉肿痛，咳嗽，大便溏泻，小便清白，四肢不温——平素脾胃虚寒，又感风热。

　　【表里出入】

　　a. 表邪入里：机体抗邪能力降低，或邪气过盛，或护理不当、误治、失治。例如，本恶寒发热，但恶寒自罢，不恶寒反而恶热，并见渴饮，舌红苔黄，尿赤。

　　b. 里邪出表：治疗护理得当，机体抗邪能力增强。例如：麻疹小儿热闭，本疹不能出而发热、烦躁、咳喘，后烦热咳喘消失;汗出热退身冻;内热烦躁，咳逆胸闷，继而发热汗出，或见痧菩，或出疹点——病邪由里达表。

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