2016临床助理医师资格考试药理学复习笔记：第三十一章
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2016年临床执业助理医师医学综合笔试考试时间为9月24日一天，环球网校医学考试网特提供“2016临床助理医师资格考试药理学复习笔记：第三十一章”，希望能帮助准备参加2016年临床执业助理医师考试的考生复习。更多内容敬请关注环球网校医学考试网临床执业助理医师考试频道，我们会竭诚提供更多有价值的考试动态及复习资料。
第三十一章 肾上腺皮质激素(环球网校医学考试网提供2016临床助理医师资格考试药理学复习笔记：第三十一章肾上腺皮质激素)
肾上腺皮质激素(adrenocortical hormones)是肾上腺皮质分泌的激素的总称，属甾体类化合物。
可分三类：
1、盐皮质激素：由球状带分泌，有醛固酮和去氧皮质酮等。
2、糖皮质激素：由束状带合成和分泌，有氢化可的松和可的松等，其分泌和生成受ACTH调节。
3、性激素：由网状带所分泌，包括少量雌激素和雄激素。临床常用的皮质激素是指糖皮质激素。
第一节 糖皮质激素(glucocorticoids)
糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而异。生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程，超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、抗免疫等药理作用。
代表药：氢化可的松(hydrocortisone)、可的松(cortisone)、泼尼松(prednisone)、
泼尼松龙(prednisolone)、甲泼尼松龙(methylprednisolone)、
甲基泼尼松(meprednisone)、曲安西龙(triamcinolone)、
倍他米松(betamethasone)、地塞米松(dexamethasone)等。
【药理作用及作用机制】
1、对代谢的影响
(1)糖代谢：糖皮质激素能增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖，机制为：
1) 促进糖原异生。2) 减慢葡萄糖分解为CO2的过程。3) 减少机体组织对葡萄糖的利用。
(2)蛋白质代谢：促进淋巴和皮肤组织的蛋白质的分解，抑制蛋白质的合成，久用可致生长减慢、肌肉消瘦、皮肤变薄、骨质疏松、淋巴组织萎缩和伤口愈合延缓等。
(3)脂肪代谢：促进脂肪分解，抑制其合成。久用能增高血胆固醇含量，并激活四肢皮下的脂酶，使四肢脂肪减少，还使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部，形成“满月脸”和“水牛背”，即向心性肥胖。
(4)水和电解质代谢：也有较弱的盐皮质激素的作用，能储钠排钾。增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素，故可利尿。过多时还可引起低血钙，长期应用可致骨质脱钙。
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(5)核酸代谢：糖皮质激素对各种代谢的影响，主要通过影响敏感组织核酸代谢来实现的(环球网校医学考试网提供2016临床助理医师资格考试药理学复习笔记：第三十一章肾上腺皮质激素)。
2、允许作用(permissive action)增强儿茶酚胺的缩血管作用和胰高血糖素的升高血糖作用。
3、抗炎作用
糖皮质激素有强大的抗炎作用，能对抗各种原因如：物理、化学、生物、免疫等所引起的炎症。
(1) 炎症早期能增高血管紧张性、减轻充血、降低毛细血管通透性，同时抑制白细胞浸润及吞噬反应，减少炎症因子释放，从而改善红、肿、热、痛等症状;
(2) 在后期可抑制毛细血管和纤维母细胞增生，延缓肉芽组织的生成，防止粘连和疤痕形成，减轻后遗症。
(3) 但必须注意，炎症反应是机体的一种防御功能，炎症后期的反应更是组织修复的重要过程。
其抗炎机制为与靶细胞浆内的糖皮质激素受体结合，影响参与炎症的基因转录过程而产生效应：
1) 对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响
诱导脂皮素1生成，继而抑制磷脂酶A2，使PGE2、PGI2和白三烯生成减少。
抑制诱导型NO合酶和COX-2等的表达。
2) 对细胞因子及粘附分子的影响：
抑制炎性细胞因子TNFα，IL-1、IL-2、IL-6、IL-8等产生及效应发挥。
在转录水平抑制粘附分子的表达，并抑制其效应的发挥。
3) 对炎性细胞凋亡的影响：产生依赖GR细胞凋亡。
4) 快速效应机制
4、免疫抑制作用和抗过敏作用
(1)对免疫系统的抑制作用
糖皮质激素对免疫反应的多个环节有抑制作用。
对敏感动物由于淋巴细胞的破坏和解体;而人的敏感性较差。
(2)抗过敏作用
抑制肥大细胞脱颗粒，减少阻胺、缓激肽、5-羟色胺、慢反应物质的生成。
5、抗休克作用：常用于严重休克，特别是感染中毒性休克的治疗。
(1)扩张痉挛收缩的血管和加强心脏的收缩力。
(2)降低血管对某些缩血管物质的敏感性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态。
(3)稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子(MDF)的形成。
(4)提高机体对细菌内毒素耐受力。
6、其他作用
1)退热作用
2)血液与造血系统
皮质激素能刺激脊髓造血功能，可引起“五多”：红细胞、血红蛋白、中性粒细胞、纤维蛋白原、血小板增多;“五少”：淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、凝血时间缩短。
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3)消化系统
糖皮质激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化，但大剂量可诱发或加重溃疡。
4)中枢神经系统(环球网校医学考试网提供2016临床助理医师资格考试药理学复习笔记：第三十一章肾上腺皮质激素)
减少脑内抑制性递质GABA的浓度，提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、激动、失眠等，偶可诱发精神失常，大剂量对儿童可致惊厥或癫痫样发作。
5)骨骼 骨质疏松。
【体内过程】
主要在肝脏代谢，尤其是可的松和强地松，必须经肝脏转化为氢化可的松和强地松龙，才能发挥起药理效应。
【临床应用】
1、严重急性感染和炎症：
1)严重急性感染
主要用于中毒性感染或伴有休克患者，一般感染不用。主要是提高机体耐受力，度过危险期，但必须同时加用足量有效的抗生素;对病毒感染一般不用。
2)抗炎治疗防止某些炎症后遗症
2、自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和过敏性疾病
(1)自身免疫性疾病：类风湿、SLE、硬皮病、肾病综合症、自身免疫性贫血、风湿病、重症肌无力、皮肌炎等，无根治作用，应配合其他治疗。
(2) 过敏性疾病：其他抗过敏药物无效时使用。
(3) 抑制器官移植后的排斥反应。
3、抗休克治疗：
对各种休克都产生有利作用。
感染性休克必须早期、足量、短期突击使用;
过敏性休克，因起效慢，故做次选药，首选AD。
4、血液病：
可用于急性淋巴细胞白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜，疗效不一，停药后易复发。
5、局部应用：接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、神经性皮炎等。
6、替代疗法：
治疗急、慢性肾上腺皮质功能减退症，脑垂体功能减退症和肾上腺次全切术后的补充。
【不良反应】
1、一进：类肾上腺皮质功能亢进综合症——柯兴氏病。
2、一退：类肾上腺皮质功能减退综合症——阿狄森氏病。
3、六诱发：诱发加重感染、溃疡、诱发糖尿病、诱发胰腺炎、诱发癫痫、诱发精神失常。
4、两项并发症：
(1)心血管系统：高血压和动脉粥样硬化;
(2)骨骼肌肉系统：骨质疏松和肌肉萎缩。
5、停药过快要反跳。停药后垂体分泌ACTH的功能需要3~5个月才能恢复;肾上腺皮质对ACTH起反应机能的恢复需要6~9个月或更久。
【禁忌症】
抗菌药物不能控制的病毒、真菌感染、活动性结核、骨质疏松、柯兴氏病、妊娠早期、骨折或创伤修复期、心肾功能不全、精神病禁用。
【给药方法】
宜根据病人、病情、药物的作用和不良反应特点确定制剂、剂量、用药方法及疗程。
1、小剂量替代疗法：
主要用于垂体前叶功能减退和慢性肾上腺皮质功能不全者，可给予生理需要量(一般用维持量可的松12.5-25mg/d或氢化可的松10-20mg/d)。
2、大剂量突击疗法：
适用于危重病人抢救，如严重的中毒性感染和各种休克，一般不超过3天就立即停药，如用氢化可的松200-300mg每日三次。也有人主张用更大剂量。
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3、一般剂量长疗程：
适用于反复发作，病变范围广泛的慢性病，如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、肾病综合症等，一般开始口服强地松10-20mg每日三次，病情控制后逐渐减量，直至最小维持量(相当氢化可的松37.5mg)。维持量有两种给法：
(1) 每日早晨给药：
(2) 隔日疗法：
临床常用此法。利用生物节律，减轻或避免对ACTH和 肾上腺皮质功能的抑制(环球网校医学考试网提供2016临床助理医师资格考试药理学复习笔记：第三十一章肾上腺皮质激素)。
撤去或停用糖皮质激素的指征：
(1)维持量已减至正常基础需要量，且长期观察病情稳定。
(2)应治疗效果差，不宜再用糖皮质激素，应改药者。
(3)因严重副作用或并发症，难以继续用药者。
第二节 促皮质素和皮质激素抑制药
一、促皮质激素
促皮质素全名为促肾上腺皮质激素(ACTH)，是有垂体前叶分泌的一种39肽，起分泌受下丘脑CRH控制。
【药理作用】
1、促进肾上腺皮质增生肥大，促进皮质分泌(主要为糖皮质激素)，可达正常分泌量10倍
2、使氢化可的松合成酶活性增加，从而产生与糖皮质激素相同功效。
【临床应用】
口服无效，只能注射给药，由于其显效慢，主要用于长期应用糖皮质激素治疗后的撤停药，促进肾上腺皮质功能恢复，或用于诊断垂体前叶-肾上腺皮质功能水平。
二、皮质激素抑制药
皮质激素抑制药可替代临床外科肾上腺皮质切除术，临床常用的有米托坦和美替拉酮。
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