2017临床执业助理医师考试妇产科学第五章孕期监护与保健考点辅导

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　　第五章 孕期监护与保健

　　第一节 围生医学概念

　　是研究围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健——研究胚胎的发育、胎儿的生理病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治的科学。

　　国际上对围生期的规定有4种：

　　1.围生期Ⅰ：从妊娠满28周(即胎儿体重≥1000g或身长35cm)至产后1周;

　　2.围生期Ⅱ：从妊娠满20周(即胎儿体重≥500g或身长25cm)至产后4周;

　　3.围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后4周;

　　4.围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后1周。

　　我国采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率。

　　第二节 孕妇监护

　　一、产前检查的时间

　　1.早孕

　　2.妊娠20周产前系列检查

　　3.妊娠20～36周间每4周检查一次

　　4.妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20，24，28，32，36，37，38，39，40周共再做产前检查9次。

　　5.高危孕妇，酌情增加产前检查次数。

　　二、首次产前检查

　　(一)病史;全身检查;产科检查;辅助检查。

　　1.病史

　　(1)年龄：年龄过小过大。 (2)职业：接触有毒物质。

　　(3)推算预产期：月份减3或加9，日数加7。早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测子宫长度加以估计。

　　(4)月经史、孕产史：难产、死胎死产、分娩方式及产后出血史，新生儿出生情况。

　　(5)既往史及手术史：了解有无高血压、心脏病、糖尿病、结核病、血液病、肝，肾疾病、骨软化症等和作过何种手术。

　　(6)妊娠早期有无病毒感染及用药史;妊娠晚期有无阴道流血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢浮肿等症状。

　　(7)家庭史：有无高血压、双胎妊娠及其它遗传性疾病。

　　(8)配偶健康状况。

　　2.全身检查

　　3.产科检查：包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查。

　　(1)腹部检查

　　视诊：腹形、瘢痕、水肿等。

　　触诊：腹壁张力 ，子宫肌的敏感程度，四步触诊法。

　　听诊：听胎心

　　(2)骨盆测量：外测量和内测量。

　　①骨盆外测量

　　髂棘间径：正常值为23～26cm。

　　髂嵴间径：25～28cm。骨盆横径的长度。

　　粗隆间径：正常值为28～31cm。中骨盆横径的长度。

　　骶耻外径：测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。间接推测骨盆入口前后径的长度。

　　坐骨结节间径(出口横径)：测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值8.5～9.5cm。

　　出口后矢状径：正常值为8～9cm。出口后矢状径与坐骨结节间径之和>15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。

　　耻骨弓角度：正常值为90°为骨盆出口横径的宽度

　　②骨盆内测量(24-36周) 对角径(真结合径)：正常值为11cm。 坐骨棘间径：正常值约为10cm。

　　坐骨切迹宽度(骶棘韧带宽度)：代表中骨盆后矢状径，能容纳3横指(5.5～6cm)为正常。

　　(3)阴道检查：早孕初诊。于妊娠24周以后行骨盆测量。

　　(4)肛诊：胎先露、骶骨弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度。

　　4.辅助检查：常规检查血象、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查：

　　(1)常规查肝肾功能、甲胎蛋白、血生化、心电图、乙型肝炎抗原等项检查。

　　(2)B型超声检查。

　　三、复诊产前检查

　　1.询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现。

　　2.测量体重及血压，血尿常规。

　　3.复查胎位，听胎心率，尺测耻上子宫长度及腹围、下肢浮肿。

　　4.胎动计数、胎心监护。

　　5.进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊日期。

　　第三节 孕妇管理

　　1.实行孕产期系统保健的三级管理

　　城市开展医院三级分工(市、区、街道)

　　妇幼保健机构三级分工(市、区、基层卫生院)。

　　农村开展三级分工(县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员)。将高危孕妇或高危胎儿转诊。

　　2.使用孕产妇系统保健卡

　　使各级医疗机构和保健机构互通信息，加强协作，做到防治结合。

　　3.对高危妊娠的筛查、监护和管理

　　早孕初筛、产前检查筛出高危因素。专册登记，作特殊标记。及早转送上级医疗单位诊治。

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　　第四节 胎儿宫内监护及胎儿宫内诊断

　　一、胎儿宫内监护

　　1.妊娠早期

　　确定子宫大小是否与妊娠周数相符。

　　B型超声检查，最早在妊娠第5周时可见到妊娠囊，多普勒超声在妊娠第7周时探测胎心。

　　2.妊娠中期

　　手测宫底高度或尺测耻上子宫长度以及腹围，B型超声检查胎头双顶径，进行胎心率的监测。

　　3.妊娠晚期

　　(1)定期产检：手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，测量腹围值，胎动计数，胎心监测，B超检查：胎头双顶径，胎位、胎盘位置、胎盘成熟度、羊水等。

　　(2)胎动计数：30次/12小时为正常，小于10次/12小时，提示胎儿缺氧。

　　(3)羊膜镜检查：羊水颜色。

　　(4)胎儿心电图监测：无创，在不同孕周多次监测。

　　(5)电子监测：连续记录胎心率的动态变化。子宫收缩、胎动记录，反映三者间的关系。

　　二、胎盘功能检查

　　胎盘功能检查包括胎盘功能和胎儿胎盘单位功能的检查。

　　1.测定孕妇尿中雌三醇值 正常值为15mg/24h尿，10～15mg/24h尿为警戒值。

　　2.测定孕妇血清游离雌三醇值 妊娠足月该值的下限为40nmol/L。

　　3.测定孕妇血清胎盘生乳素(HPL)值 妊娠足月<4μg/L，提示胎盘功能低下。

　　4.测定孕妇血清催产素酶值

　　5mg/(dl•h)为警戒值，测得的数值急剧降低50%时，提示胎盘有急性功能障碍。

　　5.催产素激惹试验

　　无应激试验(阴性)，催产素激惹试验阳性提示胎盘功能减退。

　　6.阴道脱落细胞检查

　　舟状细胞成堆、无表层细胞、嗜酸细胞指数(EI)<10%、致密核少者，提示胎盘功能良好。

　　胎动计数、B超生物物理相检测，均有实用价值。

　　三、胎儿宫内诊断

　　1.胎儿先天畸形的宫内诊断

　　(1)B超：无脑儿、脑积水、脊柱裂、联体儿等。

　　(2)羊水：甲胎蛋白——诊断开放性神经管异常。

　　(3)羊水：乙酰胆碱酯酶值与甲胎蛋白测定合用——提高诊断开放性神经管异常的准确度。

　　(4)羊膜腔内胎儿造影——胎儿体表畸形及泌尿系统、消化系统畸形。

　　2.胎儿遗传性疾病的宫内诊断

　　(1)妊娠早期取绒毛或妊娠中期(16～20周)抽取羊水行染色体核型分析。

　　(2)羊水细胞培养作染色体核型分析。

　　(3)羊水中的酶诊断代谢缺陷病。

　　四、胎儿的成熟度检查

　　1.正确推算妊娠周数。 2.尺测耻上子宫长度及腹围：以估算胎儿大小。 3.B超检查胎头双顶径值>8.5cm，提示胎儿已成熟;观察胎盘成熟度。 4.羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值：>2——肺。 5.羊水中肌酐值：≥176.8μmol/L(2mg/dl)——肾。 6.羊水中胆红素类物质值：OD450<0.02——肝。 7.羊水中淀粉酶值：≥450U/L——唾液腺。 8.羊水中含脂肪细胞出现率：20%——皮肤。

　　练习题：

　　1.孕妇开始自觉胎动的时间是(B)

　　A.妊娠15-17周 B.妊娠18-20周C.妊娠21-22周 D.妊娠23-24周 E.妊娠27周以上

　　2.了解胎儿成熟度最常用的检查项目是(E)

　　A.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值(肺)B.检测羊水中肌酐值(肾)

　　C.检测羊水中胆红素类物质(肝)D.检测羊水中淀粉酶值(唾液腺)E.B超检查胎儿双顶径值

　　3.OCT阳性是指在测试(D)

　　A.早减在10分钟内连续出现3次以上B.胎心基线变异在6次以下

　　C.无宫缩时10分钟内出现3次晚期减速

　　D.在10分钟内晚期减速连续出现3次以上，胎心率基线变异在5次以下

　　E.早期减速出现频率达50%以上

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