2017临床执业助理医师考试妇产科学第二十章考点辅导

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　　第二十章 计划生育

　　计划生育工作具体包括：晚婚、晚育、节育、提高人口素质。

　　第一节 工具避孕

　　一、宫内节育器

　　1.工具避孕法包括：宫内节育器(IUD)、阴茎套。

　　2.宫内节育器分类

　　(1)惰性宫内节育器：第一代IUD，由惰性原料制成，如不锈钢圆环。

　　(2)活性宫内节育器：第二代IUD，其内含有活性物质。常用的如下：

　　1)带铜宫内节育器：TCu-200应用最广;TCu-380A国际公认性能最佳;VCu-IDU带器妊娠及脱落率低，但出血发生率高。

　　2)药物缓释宫内节育器：含孕激素T形宫内节育器;含锌、磁、抗纤溶药物等。

　　3)第三代IUD: 已在研制。体积小、质地柔韧、易放置，能减少出血及疼痛。

　　3.宫内节育器避孕原理

　　1)子宫内膜长期受异物刺激引起无菌性炎性反应，使受精卵着床受阻。

　　2)异物刺激使损伤的子宫内膜产生前列腺素，改变输卵管蠕动，使受精卵运行速度与子宫内膜发育不同步，影响着床。

　　3)子宫内膜受压缺血，激活纤维酶原，局部纤溶活性增强，致使囊胚溶解吸收。

　　4)含孕激素的IUD使子宫内膜腺体萎缩和间质蜕膜化，不利于受精卵着床。

　　二、放置IUD

　　1.适应证：凡育龄妇女要求放置IUD而无禁忌症者。

　　2.禁忌证：①月经过多过频;②生殖道急性炎症;③生殖器官肿瘤;④宫颈过松、重度陈旧裂伤或子宫脱垂;⑤严重全身性疾病;⑥子宫畸形。

　　三、取出IUD

　　适应证：

　　①因不良反应经治疗无效或出现并发症者;

　　②改用其他避孕措施或绝育者;

　　③带器妊 娠者;

　　④计划再生者;

　　⑤放置期限已满需更换者;

　　⑥绝经一年者。

　　四、IUD的不良反应

　　1.出血：长发生于放后一年内，尤其最初6个月。表现为经量过多，经期过长或周期中点滴出血。治疗3个周期无效则考虑取出或更换。

　　2.腰酸腹坠： IUD与子宫形态或宫腔大小不符，引起子宫频繁收缩而致。

　　五、IUD的并发症

　　1)子宫穿孔IUD异位：原因如下。①子宫位置检查错误——子宫峡部穿孔;子宫大小检查错误——子宫角部穿孔。②哺乳期子宫软而薄，述中易穿孔。

　　2)感染：无菌操作不严或因节育器尾丝导致上行感染，以及生殖道本身存在感染灶。

　　3)节育器嵌顿：IUD放置时损伤宫壁或选择的IUD过大、具尖端部分，防止后引起损伤，致使部分器体嵌入宫壁。

　　六、IUD的脱落与带器妊娠

　　1)脱落：未将IUD放至子宫底部或IUD与宫腔大小、形态不符;多发生于带器第一年，尤其头三个月。

　　2)带器妊娠:由于IUD未放置到宫底部、型号偏小而位置下移、IUD嵌顿于肌壁或异位于盆腔或腹腔。

　　七 实际处理

　　1. IUD放置时间：①月经干净后3～7日;②人工流产后可立即放置，但宫腔深度 需<10 cm;③产后满3个月;剖宫产半年后;哺乳期放置应先排除早孕。

　　2. IUD放置术后注意事项：①休息3日;②两周内忌性交及盆浴;③3个月内每次月经或大便时注意有无IUD脱落;④定期随访

　　3. IUD取出时间：月经后3～7日。

　　八 并发症处理

　　(1)子宫穿孔、 IUD异位：确诊后，根据部位经腹或经阴道取出。

　　(2)感染：一旦发生感染，应取出IUD，并给予抗生素治疗。

　　(3)IUD嵌顿：一经诊断及时取出;取出困难应在B超或子宫镜直视下取出。

　　九 阴茎套

　　阴茎套避孕原理 :

　　使精子不能进入宫腔。还有防止性传播疾病的传染作用。

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　　第二节 药物避孕

　　一、基本知识：

　　1.避孕药制剂种类： ①睾酮衍生物;②孕酮衍生物;③雌激素衍生物。

　　2.常用药剂种类： ①短效口服避孕药;②长效口服避孕药;③长效避孕针;④速效避孕药(探亲避孕药);⑤缓释系统避孕药;⑥外用避孕药。

　　3.避孕药的作用机制

　　①抑制排卵;

　　②阻碍受精

　　③阻碍着床

　　4.避孕药使用适应症

　　生育年龄的健康妇女均可服用。

　　5.避孕药使用禁忌症

　　①严重心血管疾病不宜服用;

　　②急、慢性肝炎或肾炎;

　　③血液病或血栓病;

　　④内分泌疾病：如糖尿病需用胰岛素控制者，甲亢者;

　　⑤恶性肿瘤、癌前病变、子宫或乳房肿块者;

　　⑥哺乳期不宜服用;

　　⑦产后未满半年或月经未来潮者;

　　⑧月经稀少或年龄>45岁者;

　　⑨年龄>35岁的吸烟妇女不宜长期服用，以免卵巢早衰;

　　⑩精神病生活不能自理者。

　　6.避孕药物不良反应

　　①类早孕反应：轻症不需处理，较重者坚持1～3个周期即可消失;

　　②月经影响：一般月经规则，经期缩短，经量减少，痛经消失或减轻，也可发生突破性出血;

　　③体重增加;

　　④色素沉着;

　　⑤其他影响：长期服避孕药在停药6个月后方可妊娠。

　　探亲避孕药:

　　炔诺酮探亲片,甲地孕酮探亲避孕片1号及53号抗孕片的用法

　　第三节 其他避孕方法

　　1.紧急避孕：是指那些在无防护性性生活后或者避孕失败后几小时或几日内，妇女为防止非意愿性妊娠的发生而采用的避孕方法。

　　2.卵子自卵巢排出后可存活1～2日，排卵后24小时受精能力最强。

　　3.精子在女性生殖道内可存活2～3日。

　　4.安全期:排卵日及其前后4～5日以外的时间(下次月经前14日排卵)。

　　5.常用的其他避孕方法有：紧急避孕法、安全期避孕法、黄体生成素释放激素类似药物避孕法、免疫避孕法。

　　6.紧急避孕法包括：宫内节育器和紧急避孕药物。

　　7.紧急避孕法的原理

　　紧急避孕法的原理阻止或延迟排卵。

　　8.紧急避孕法的适应证

　　①性生活中未使用任何避孕方法;

　　②避孕失败：避孕套破裂、滑脱、漏服避孕药、节育环脱落等;

　　③遭到性暴力。

　　9.紧急避孕法的禁忌症

　　已确定怀孕的妇女。

　　10.紧急避孕法的不良反应：

　　可能出现恶心、呕吐、不规则阴道流血。

　　第四节 输卵管绝育手术

　　1.输卵管绝育术原理：通过切断、结扎、电凝、钳夹、环套输卵管，或用药物粘堵、栓堵输卵管管腔，使精子和卵子不能相遇。

　　2.输卵管绝育术常用术式：经腹输卵管结扎术、经腹腔镜输卵管结扎术。

　　(1)输卵管结扎术适应证：①自愿接受绝育手术且无无禁忌证者;②患有严重全身 疾病不宜生育行治疗性绝育术。

　　(2).输卵管结扎术禁忌证： ①各种疾病急性期;②全身情况不良不能承受手术者;③腹部皮肤有感染灶或患急、慢性盆腔炎者;④患严重的神经官能症者;⑤24小时以内两次体温在37.5℃ 或以上者;⑥腹腔粘连、心肺功能不全、隔疝等不宜经腹腔镜手术。

　　(3)输卵管结扎术并发症： ①出血、血肿;②感染;③脏器损伤;④绝育失败。

　　3.实际应用：

　　(1)手术时间：①非孕妇女月经干净后3~4日;②人工流产或分娩后宜在48小时内进行; ③哺乳期或闭经妇女应排除早孕后再行手术。

　　(2)术后处理： ①术后静卧数小时后可下床活动;②术后观察有无体温升高、腹痛、4.腹腔内出血或脏器损伤情况。

　　(3)人工终止妊娠术常用方法有：药物流产、人工流产术。

　　(4)人工流产综合症：受术者在人工流产术中或手术结束时出现心动过缓、心律失常、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷，甚至发生晕厥和抽搐。

　　第五节 人工终止妊娠术

　　一、药物流产

　　药物流产 亦称药物抗早孕，使用非手术措施终止早孕的一种方法。痛苦小、安全、简便、高效、副作用少或反应轻、效果肯定的药物为米非司酮配伍米索前列醇，完全流产率可达 95%-98%。

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　　二、人工流产

　　1.人工流产 是指妊娠14周以内，因疾病、防止先天性畸形儿、遗传病及非法妊娠等原因而采取人工终止妊娠的手术。是避孕失败后的补救方法。妊娠月份愈小，方法越简便、安全、出血愈少。 人工流产术按照受孕时间的长短，可分为负压吸引术(孕6-10周)和钳刮术(孕11-14周)

　　2.适应症

　　因避孕失败要求终止妊娠者

　　因各种疾病不宜继续妊娠者

　　3.禁忌症

　　各种疾病的急性期或严重的全身性疾患,需待治疗好转后住院手术

　　生殖器官急性炎症

　　妊娠剧吐酸中毒尚未纠正

　　术前相隔4小时两次体温在37.5℃或以上

　　4.近期并发症

　　子宫穿孔

　　人工流产综合征(概念和处理)

　　吸宫不全

　　漏吸

　　术中出血

　　术后感染

　　栓塞

　　第六节 计划生育措施的选择

　　新婚夫妇

　　已有子女的夫妇

　　有两个或多个子女的夫妇

　　哺乳期妇女避孕方法

　　绝经期妇女避孕方法

　　利凡诺中期引产

　　(1)适应症

　　1.妊娠13-24周,要求终止妊娠而无禁忌症

　　2.妊娠4个月以上的胎儿畸形或死胎等

　　3.因某种疾病不宜继续妊娠者

　　(2)禁忌症

　　1.各种疾病急性期的患者

　　2.术前两次体温在37.5℃以上者 3.急性生殖道炎症,待治愈后方可行羊膜腔内注射,但不宜经阴道引产,以防止上行性感染. 4.妊娠期有反复阴道流血或近期内有阴道出血者. 5.肝 肾疾病在活动期或功能明显障碍者

　　练习题

　　1.最适于进行输卵管结扎术的时间是(答案：E)

　　A.月经来潮前3-4天B.足月产后4天C.难产后72天D.人流后3天 E.月经后3-4天

　　2.人工流产吸宫术适用于 (答案：E)

　　A.妊娠14周B.急性生殖道炎症C.各种慢性疾病的急性期

　　D.手术当天体温两次超过37.5℃E.妊娠剧吐

　　3.妊娠8周行吸宫术后半月，阴道持续流血，量时多时少。妇科检查：宫口松，子宫如40天妊娠大小，较软，尿妊娠试验阳性，应考虑的诊断为 (答案：D)

　　A.绒毛膜癌B.侵蚀性葡萄胎C.子宫内膜炎D.吸宫不全 E.子宫复旧不良

　　4.29岁女性，人工流产术中突感胸闷、头晕、恶心。查体：面色苍白、大汗淋漓，血压70/50mmHg，脉搏50次/分。此时应首先给予(答案：B)

　　A.输血补液B.阿托品静脉注射 C.苯巴比妥钠肌注 D.迅速消除官腔内容物E.阿拉明静脉滴注

　　5.24岁女性，停经58天，13天前行人工流产吸宫术。术后持续阴道流血。

　　1)初步考虑的诊断是 (答案：B)

　　A.子宫穿孔B.吸宫不全 C.子宫内膜炎D.子宫复旧不良E.漏吸

　　2)为明确诊断，首先应选用的辅助检查方法是 (答案：C)

　　A.腹腔镜检查B.子宫镜检查 C.B型超声检查 D.HCG测定E.血常规检查

　　3)确诊后首选的治疗措施是 (答案：D)

　　A.应用抗生素B.抗生素+宫缩剂C.抗生素+止血剂D.抗生素+清官术 E.宫缩剂+清官术

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