2017临床助理医师考试复习常见疑难问题专业解答（七）

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　　【问题一】食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施?

　　【解答】

　　1.药物止血：血管加压素是常用药物，机制是通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管、胃底静脉曲张出血。国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。血管加压素的推荐疗法是0.2U/min静脉持续滴注，根据治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4U/min。大量临床研究表明，只有达到上述剂量，该药才能发挥止血效果，但此剂量不良反应大，常见的有腹痛、心律失常、血压升高、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。主张同时使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压的作用。用法为硝酸甘油静脉滴注，根据血压来调整剂量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分钟1次。有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素。生长抑素近年用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血。研究表明可明显减少内脏血流量，并见奇静脉血流量明显减少，后者是食管静脉血流量的标志。该类药物止血效果肯定。

　　2.气囊压迫止血：经鼻腔或口插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，然后注气人胃囊(一般囊内压50～70mmHg)，向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止血，再注气入食管囊(囊内压为35～45mmHg)，压迫食管曲张静脉。用气囊压迫过久会导致黏膜糜烂，故持续压迫时间最长不应超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复充盈气囊恢复牵引。气囊压迫止血效果肯定，但缺点是患者痛苦大、并发症多(如窒息、吸入性肺炎、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常等)。由于不能长期压迫，停用后早期再出血率高。且由于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。应限于药物不能控制出血时作为暂时止血用，以赢得时间去准备其他更有效的治疗措施。

　　3.内镜治疗：内镜直视下注射硬化剂或用皮圈套扎曲张食管静脉，不仅能达到止血目的，而且可以有效防止早期再出血，是目前治疗食管静脉曲张破裂出血的首要措施。一般经药物治疗(必要时加气囊压迫)大出血基本控制、患者基本情况稳定后再进行急诊内镜检查，并可同时进行内镜治疗。并发症主要有局部溃疡、瘢痕狭窄、出血、穿孔等，注意操作和术后处理可使这些并发症大为减少。

　　4.外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术：急症外科手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避免。但在大量出血上述方法治疗无效时只有进行外科手术。有条件的单位也可行经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗，该疗法尤其适用于准备做肝移植的患者。

　　【问题二】结核性腹膜炎的相关辅助检查?

　　【解答】

　　1.结核菌素(PPD)试验：强阳性有助于诊断。

　　2.腹水检查——有重要价值。

　　①常规：为草黄色、渗出液，静置后有自然凝固块，比重>1.018，蛋白质>25g/L，血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)<11g/L;白细胞>500×106/L，以淋巴为主;

　　②有时因低白蛋白血症，或合并肝硬化，可接近漏出液;

　　③特殊项目：腹水腺苷脱氨酶(ADA)活性增高;

　　④腹水培养：阳性率很低，腹水动物接种阳性率可达50%以上，但费时较长;

　　⑤腹水细胞学检查：排除癌性腹水。

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　　3.X线

　　腹部X线平片：钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核;

　　胃肠X线钡餐：肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块。

　　4.腹部B超：可提示少量腹水，并可提示穿刺抽腹水的准确位置。

　　5.腹腔镜：确诊。

　　适用：有游离腹水的患者;

　　禁用：腹膜有广泛粘连者;

　　活组织检查具有确诊价值。

　　6.血常规及红细胞沉降率：

　　病程较长而有活动性病变的患者有轻～中度贫血;

　　病变活动时血沉增快。

　　【问题三】原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的区别?

　　【解答】

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