2017临床助理医师考试复习常见疑难问题专业解答(二十八)

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　　「问题一」急性腹膜炎是怎么分类的?

　　「解答」急性腹膜炎按发病机制可分为原发性和继发性两类。

　　1.原发性腹膜炎 又称为自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌。细菌进入腹腔的途径一般为：

　　①血行播散;

　　②上行性感染;

　　③直接扩散;

　　④透壁性感染。

　　2.继发性腹膜炎 是最常见的腹膜炎。腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性化脓性腹膜炎最常见的原因。引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠埃希菌最为多见;其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，故毒性较强。

　　「问题二」急性腹膜炎的临床表现是什么?

　　「解答」急性腹膜炎的临床表现：

　　1.症状 主要是持续性腹痛，可局限或弥漫至全腹，并伴有恶心、呕吐，体温常升高，脉搏 增快。感染严重时出现中毒症状，如高热、脉速、呼吸浅快、口唇发绀、血压下降、神志恍惚或不清。

　　2.体征 主要表现为腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹肌紧张、腹部压痛和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，即腹膜刺激征。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。胃十二指肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或完全消失表示腹腔内炎症加重。盆腔已有感染或形成盆腔脓肿时直肠指诊有直肠前窝饱满和触痛。

　　「问题三」急性腹膜炎怎么治疗?

　　「解答」对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者，可行非手术治疗。主要措施有：

　　①一般取半卧位，休克患者取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°的体位;

　　②禁食、胃肠减压;

　　③纠正水、电 解质紊乱;

　　④针对最常见的主要致病菌选择合理、有效的抗生素;

　　⑤对发生感染后代谢改变者，按实际每日消耗的热卡补充热量和营养支持;

　　⑥掌握镇静、止痛、吸氧的适应证、禁忌证及合理 应用。

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　　手术适应证：

　　①经上述非手术治疗6-8小时后(一般不超过12小时)，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者;

　　②腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口瘘所致的腹膜炎;

　　③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者;

　　④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。

　　手术处理原则：

　　①积极处理原发病，例如穿孔修补，坏死肠管切除;

　　②用大量生理盐水反复冲洗，彻底清洁腹腔关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连;

　　③充分引流，放置腹腔引流管的指征为：坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除者，为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏者，手术部位有较多的渗液或渗血者，已形成局限性脓肿者;

　　④术后继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。

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