2017临床助理医师考试复习常见疑难问题专业解答(二十九)

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　　「问题一」下消化道出血有哪些症状和体征?

　　「解答」临床表现主要取决于出血量及出血速度。

　　1.便血 下消化道出血一般为鲜血便或暗红色大便，不伴呕血。但出血量大的上消化道出血亦可表现为暗红色大便;高位小肠出血乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留较久亦可呈黑便。

　　2.周围循环障碍 下消化道出血患者出血量达血容量的10%-15%时，除畏寒、头晕外，多无血压、脉搏等变化;出血量达血容量的20%以上，则有冷汗、心慌、脉搏增快、四肢厥冷等急性失血症状。若出血量达血容量的30%以上，则出现急性周围循环衰竭的表现，显示血压下降、脉搏频数微弱、呼吸急促及休克等。

　　3.血液学改变 起初不明显，随后由于输液及组织液补充等情况，血液被稀释，红细胞比容及血红蛋白逐渐降低。

　　4.其他 大量出血可出现发热、近段小肠出血可出现氮质血症等表现。

　　「问题二」下消化道出血的相关检查及诊断?

　　「解答」

　　1.除外上消化道出血 出血量大的上消化道出血也可表现为暗红色便，遇此类情况，应常规做胃镜检查除外上消化道出血。

　　2.下消化道出血的定位及病因诊断

　　(1)根据病史分析诊断的可能性：

　　①年龄：老年患者以大肠癌、结肠毛细血管扩张、缺血性肠炎多见。儿童以Meckel憩室、感染性肠炎、幼年性息肉、血液病多见。

　　②出血前病史：结核病、血吸虫病、腹部放疗史均可引起相应的肠道疾病。动脉硬化、口服避孕药可以引起缺血性肠炎。在血液病、风湿性疾病病程中发生的出血应考虑原发病引起的肠道出血。

　　③粪便颜色和性状：血色鲜红，附于粪便表面多为肛门、直肠、乙状结肠病变，便后滴血或喷血常为痔或肛裂。右侧结肠出血为暗红色或猪肝色，停留时间长可呈黑便。小肠出血与右侧结肠出血相似，但更易呈柏油样便。黏液脓血便多见于溃疡性结肠炎、菌痢;大肠癌特别是直肠、乙状结肠癌有时也可出现黏液脓血便。

　　④伴随症状：伴有发热可见于肠道炎症性病变，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、风湿性疾病引起的肠出血也多伴发热。伴不完全性肠梗阻症状常见于克罗恩病、肠套叠、肠结核、大肠癌。上述情况常伴有不同程度腹痛，而不伴明显腹痛的多见于息肉、未引起肠梗阻的肿瘤、无合并感染的憩室和血管病变。

　　(2)体格检查提供诊断线索：

　　①皮肤黏膜有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张，浅表淋巴结有无 肿大;

　　②腹部查体要全面细致，特别注意腹部压痛及腹部包块;

　　③一定要常规检查肛门直肠，注 意肛裂、痔、瘘管及有无肿物。

　　(3)实验室检查：血、尿、粪便常规和生化检查。疑伤寒者做血培养及肥达试验。疑结核者做结核菌素试验。疑全身性疾病者做相应检查。

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　　(4)内镜及影像学检查：除某些急性感染性肠炎如伤寒、痢疾等之外，绝大多数下消化道出血的定位和病因需依靠内镜及影像学检查确诊。

　　1)结肠镜检查：是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。其优点是诊断敏感性高、可以发现活动性出血、结合活检病理检查可判断病变性质。检查时应当注意，如有可能，无论在何处发现病灶均应将镜端送至回肠末段。

　　2)X线钡剂造影：X线钡剂灌肠多用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变，一般主张进行双重气钡造影。优点是基层医院已普及，患者较易接受。缺点是对较平坦病变、广泛而较轻的炎症性病变易漏诊，有时无法确定病变性质。因此对X线钡剂灌肠检查阴性的下消化道出血需进行结肠镜检查，已做全结肠镜检查患者则不强调X线钡剂灌肠检查。

　　X线小肠钡剂造影是诊断小肠病变的重要方法。X线小肠钡剂造影检查，敏感性低。小 肠气钡双重造影一定程度提高诊断正确率，但有一定难度。

　　X线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少3天之后进行。

　　3)放射性核素扫描或选择性腹部血管造影：必须在活动性出血时进行，适用于：内镜检查 (特别是急诊内镜检查)及X线钡剂造影不能确定出血来源的不明原因出血;因为严重急性大量出血或其他原因不能进行内镜检查者。可根据情况选择放射性核素扫描或选择性血管造影检查，必要时亦可两种检查先后进行。

　　放射性核素扫描是静脉推注用99m锝标记的患者自体红细胞做腹部扫描，在出血速度>0.1ml/min时，标记红细胞在出血部位逸出形成浓染区，由此可判断出血部位，并且可监测出血达24小时。该检查创伤少，但存在假阳性和定位错误，可作为出血初步定位。本检查对 Meckel憩室合并出血有重要诊断价值，约90%的Meckel憩室合并出血者有异位胃黏膜存在，而异位胃黏膜对锝有浓集作用。

　　对持续大出血患者宜及时做选择性腹腔动脉造影，在出血量>0.5ml/min时，可以发现造影剂在出血部位逸出，有比较准确的定位价值。对于某些血管病变如血管畸形和血管瘤、血管丰富的肿瘤还有定性价值。

　　4)胶囊内镜或小肠镜检查：小肠镜可以直接观察十二指肠远侧段及空肠和回肠出血病变。近年发明了胶囊内镜，患者在吞服胶囊内镜后，内镜在胃肠道拍摄的图像通过无线电发送至体外接收器进行图像分析，用于小肠疾病的诊断。

　　5)手术探查：各种检查不能明确出血灶，而持续大出血危及患者生命，必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。

　　3.下消化道出血的诊断步骤 多数下消化道出血有明显血便，结合临床及必要实验室检查，通过全结肠镜检查，必要时配合X线小肠钡剂造影检查，确诊一般并不困难。诊断困难的主要是反复发作的不明原因消化道出血。多次胃镜及结肠镜检查均未能发现出血病变，多数为小肠出血。在出血停止期，应对小肠做重点检查，可先行小肠钡剂造影检查，还可选择胶囊内镜或(及)小肠镜检查;在出血活动期，应及时做99m锝标记红细胞静脉注射腹部核素扫描或(及)腹腔动脉造 影，以期发现出血部位及病变;出血不止危及生命者手术探查，探查时可辅以术中内镜检查。

　　「问题三」下消化道出血的治疗?

　　「解答」下消化道出血主要是病因治疗，大出血时应积极抢救。

　　1.一般急救措施及补充血容量 详见上消化道出血。

　　2.止血治疗

　　(1)凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效。

　　(2)内镜下止血：急诊结肠镜检查如能发现出血病灶，可以试行内镜下止血。

　　(3)血管活性药物：某些出血量大且活动不止的，在无禁忌证情况下应用血管加压素、生 长抑素静脉滴注可能有一定作用。如做动脉造影，可在造影完成后动脉滴注血管加压素1-0.4U/min，对右半结肠和小肠出血止血效果优于静脉给药。

　　(4)动脉栓塞治疗：对动脉造影后动脉输注血管加压素无效患者，可做超选择性插管，在出血灶注入栓塞剂。本法主要缺点是可能引起肠梗死，拟进行肠段手术切除的病例，可以作为暫时止血用。

　　(5)紧急手术治疗：经内科保守治疗仍出血不止危及患者生命，可紧急手术探查。

　　3.病因治疗 针对不同的病因选择相应的治疗措施。

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