2017年临床助理医师考试心血管系统第三章第八节考点精讲

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　　第三章 心律失常

　　第八节 心律失常的介入治疗和手术治疗

　　一、心脏电复律、电除颤

　　【机制】1、将一定强度的电流通过心脏→全部或者大部分心肌在瞬间除极，然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结。

　　2、室颤的时候无心动周期可言，可以随时除颤。

　　3、心复律则不同于除颤。放电时需要和心电图的R波同步，以避开心室的易损期。电复律在心室的易损期放电可能导致室颤。

　　● 心室易损期位于T波顶峰钱20~30ms。主要用于除室颤外的快速型心律失常。

　　【种类】1)交流和直流电除颤

　　交流很快废用，直流能在非常短的时间内放出很高的电能。可以设置与R波同步，反复电极对心肌损伤小。

　　2)体外体内电复律和电除颤

　　● 体外的见下介绍。

　　● 体内的只是在心脏手术或者急诊开胸抢救的患者身上应用：一个电极板置于右心室面，一个电极板置于心尖部。电能小，可反复电击。

　　3)同步电复律与肺同步电除颤

　　电复律：除颤器一般都设有同步装置，保证电流正好与R波同步，即电流刺激落在心室肌绝对不应期上。

　　电除颤：运用于室颤、快速的室性心动过速，预激综合征合并房颤(此时心率快，QRS波大，开同步模式不识别，不放电，所以要把同步模式关掉。)

　　4)经食管内低能量电复律

　　优点：避开了阻抗较大的胸壁和心外阻抗，所需的电能较小，患者不需要麻醉即可耐受，同时皮肤烧伤可避免。

　　缺点：安放位置在食管里……

　　5)经静脉电极导管心脏内电复律

　　优点：同上还可以兼做起搏，程序刺激和电复律之用。方法为在X线透视下将导管电极通过肘前或者颈静脉插入右心。主要仅适用于心内电生理检查中发生的房颤。

　　6)植入式心脏复律除颤器

　　埋藏于胸大肌和胸小肌之间，具备功能有：抗心动过速(缓)起搏，低能电转复，高能电除颤。

　　【适应证】参见贺银成P536

　　1、 恶性室性心律失常

　　● 不能转复或者转复后易复发，要看看是不是有缺氧、水电解质紊乱和酸碱不平衡，静脉注射利多卡因，胺碘酮可提升转复成功率。

　　● 对于心室颤动波较纤细的，可静脉注射肾上腺素，使颤动波变大，易于转复。

　　● 减低转复成功率的主要因素是时间延误。

　　2、心房颤动——近期发生的心室率较快的房颤

　　① 心房颤动病史<1年，既往窦性心率不低于60次/分。

　　② 心房颤动后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制者。

　　③ 心房颤动伴心室率较快且药物控制不佳者

　　④ 原发病(如甲亢)已经得到控制，心房颤动仍持续存在者。

　　⑤ 风心病瓣膜置换或者修复后3~6个月以上，先心病修补术后2~3个月以上仍有心房颤动者。

　　⑥ 预激综合征伴发心室率快的心房颤动应该首先选择电复律。

　　以下不适宜：

　　① 病情危急且不稳定。

　　② 心房颤动发生前心室率缓慢，疑诊病窦综合征或者心室率可以用药物控制者

　　③ 洋地黄中毒引起心房颤动。

　　④ 不能耐受预防复发的药物。

　　3、心房扑动

　　心房扑动当以1：1比例下传的时候，心室率极快，会危及生命。最佳适应证，电复律成功率近100%。

　　4、室上性心动过速

　　一般情况下不适用电复律，当药物处理无效，或者出现血流动力学影响的时候，如低血压时候应用电复律。

　　【禁忌症】除以上房颤外还可参见贺银成P536

　　【操作】1、患者准备

　　检查：电解质，肝肾功能检查，抗凝治疗者凝血酶原时间检查，电复律前6小时禁食(避免过程中发生恶心呕吐)。患者正在服用洋地黄类药物，应在复律前停服24~48小时。

　　2、设施

　　除颤器，复苏设施，阳气，吸引器，急救箱，血压和心电监护设备。

　　3、麻醉

　　室颤至意识丧失就不用麻醉了，其余都要用快速，安全，有效的麻醉。用药为丙泊酚和咪达唑仑。

　　4、操作技术要点

　　● 连接除颤器和心电图监测仪，选择一个R波高耸的导联进行示波观察。涂导电糊。

　　● 电极安放：一电极置于胸骨右缘第2，3肋间(心底部)。另一个电极置于心尖部。两个电极之间距离不应小于10cm，电极安放要紧贴皮肤，并有一定的压力。

　　● 准备放电时，操作人员和其他人员不应再接触患者，病床以及同患者相连的仪器。

　　● 电复律后应立即进行心电监测，并严密观察患者的心率，心律，血压，呼吸和神志。

　　【能量选择】1、心房颤动 100~200J

　　2、室性心动过速 100~200J

　　3、心房扑动 50~100J

　　4、心室颤动 200~360J

　　5、室上性心动过速 100~150J

　　【并发症】诱发各种心律失常，出现急性肺水肿，低血压，体循环栓塞，肺动脉栓塞，血清心肌酶↑，皮肤烧伤。

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　　二、埋藏式心脏复律除颤器ICD

　　【功能】1、除颤，复律

　　2、抗心动过速起搏，抗心动过缓起搏。

　　【适应证】参见贺银成P536

　　①非一过性或者可逆性原因引起的室速或者室颤所致的心脏骤停，自发的持续性室速。

　　②原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续性室速或室颤，药物治疗无效，不能耐受，或不可取。

　　③伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左心室功能不良的非持续性室速或室颤，不能被I类抗心律失常药物所抑制。

　　ICD随访：术后第一年，2~3个月一次。后半年一次。随访内容为ICD工作状态的测试、有关功能参数的设置。

　　三、心脏起搏治疗

　　【概述】通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏→激动和收缩。即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。

　　【发展】单腔VVI起搏器→生理性起搏。

　　缓慢性心律失常→快速性心律失常、心力衰竭

　　【目的】通过不同的起搏方式纠正心率和心律失常，以及左右心室的协调收缩，提高患者的生存质量，减少死亡率。

　　【补充】过缓的心律失常也可并发或者引发室颤等。如慢快综合征可表现为房颤+严重过缓心律。QT延长导致多形性室速、室颤。

　　【适应证】参见贺银成P536

　　① 伴有临床症状的任何水平的完全或者高度房室传导阻滞。

　　② 束支-分支水平阻滞，间歇发生二度II型房室阻滞，有症状者。

　　在观察过程中组织程度进展，H-V间期>100ms，即使无症状者。

　　③ 病窦综合征或房室传导阻滞，心室率经常低与50次/分，有明确的临床症状。

　　或者间歇发生心室率<40次/分，或者有长达3秒的RR间隔，即使无症状者。

　　④ 由于颈动脉窦过敏→心率↓，伴有明显症状者。

　　● 血管反应所致的血压降低，起搏器不能治疗。

　　⑤ 有窦房结功能障碍和房室传导阻滞，因其他情况必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应当植入起搏器。

　　【类型】NBG起搏器代码——例子见下【方式】

　　临床上根据点击导线植入的部位分为：

　　①单腔起搏器：常见的有VVI起搏器(电极导线放在右室心尖部)和AAIA起搏器(电极导线放置在右心耳)

　　②双腔起搏器：植入的两支电极导线常分别放置在右心耳(心房)和右室心尖部(心室)，进行房室顺序起搏。

　　③三腔起搏器：分为双房+右室(适用于存在房间传导阻滞合并发房颤的患者)和右房+双室的三腔起搏(适用于某些扩张型心肌病，顽固性心力衰竭协调房室以及室间活动，改善心功能。)

　　【方式】1、VVI方式：

　　[概述] 该起搏器起搏的是心室，感知的是自身心室信号，自身心室信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲。最基本的心脏起搏方式。

　　[适症] ①一般性的心室率缓慢，无器质性心脏病，心功能良好者。

　　②间歇性发生的心室率缓慢以及长RR间隔。

　　[禁症] ①起搏时血压下降20mmHg以上

　　②心功能代偿不良。

　　③起搏器综合征：因VVI起搏干扰了房室顺序收缩、室房逆传→心排血量↓等→相关症状群。

　　2、AAI方式：

　　[概述] 起搏的是心房，感知的是自身心房信号，自身心房信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲。还可以将起搏频率根据患者需要进行调整，即频率适应性起搏功能(R)。属于生理性起搏→保持房室顺序收缩。

　　[适症] 房室传导功能正常的病窦综合征。

　　[禁症] ①有房室传导障碍，包括有潜在发生可能者(用心房调搏检查)

　　②慢性房颤

　　3、DDD方式=房室全能型

　　[概述] 起搏的是心房、心室，感知的是自身心房、心室信号，自身心房、心室信号被感知后抑制或者触发起搏器在不应期发放一次脉冲。功能最完善(全能)。

　　[适症] 房室传导阻滞伴或者不伴窦房结功能障碍。

　　[禁症] 慢性房颤-房扑。

　　4、频率自适(R)方式：

　　[概述] 感知体动、血pH判断机体对心排血量的需要而自动调节起搏频率→机体运动耐量↑。

　　[适症] 需要从事中至重度体力活动者。可根据具体情况选用VVIR、AAIR、DDDR方式。

　　[禁症] 但心率加快后心悸等症状加重，或诱发心力衰竭、心绞痛症状加重者，不宜应用频率自适应起搏器。

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　　【选用原则】①窦房结功能障碍而房室传导功能正常者，以AAI方式最好;

　　②完全性房室传导阻滞而窦房结功能正常者，以VDD方式最好;

　　③窦房结功能和房室传导功能都有障碍者，DDD方式最好;

　　④需要从事中至重度体力活动者，考虑加用频率自适应功能。

　　【调节】埋藏在体内的起搏器，可以在体外用程序控制器改变其工作方式及工作参数。可以根据机体的具体情况，制定一套最适合的工作方式和工作参数，使起搏器发挥最好的效能。不过有些故障还是要开胸的。

　　四、导管射频消融治疗快速性心律失常

　　【概念】射频电能：一种低电压高频(30kHz～1.5MHz)电能。

　　射频消融：通过导管头端的电极释放射频电能，在仪器导管头端与局部心肌内膜之间电能→热能，达到一定温度(46～90℃)后→特定的局部心肌细胞脱水、变性、坏死(损伤直径7～8mm，深度3～5mm)，自律性和传导性能均发生改变→心律失常得以根治。操作过程不需全身麻醉。

　　【适应证】参见贺银成P537

　　① 预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率;

　　② 房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心脏病证据的室性心动过速(特发性室速)呈反复发作性，或合并有心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定者;

　　③ 发作频繁、心室率不易控制的典型房扑;

　　④ 发作频繁、心室率不易控制的非典型房扑;

　　⑤ 发作频繁，症状明显的心房颤动;

　　⑥ 不适当窦速合并心动过速心肌病;

　　⑦ 发作频繁和(或)症状重、药物预防发作效果差的心肌梗死后室速。

　　【并发症】导管射频消融可能出现的并发症为误伤希氏束→二度or三度房室传导阻滞;心脏穿孔→心脏压塞等，但发生率极低。

　　五、快速性心律失常的外科治疗

　　【具体】直接术式：切除、隔离、离断参与心动过速生成、维持与传播的组织，保存或改善心脏功能。

　　间接术式：室壁瘤切除术、冠状动脉旁路移植术和矫正瓣膜关闭不全或狭窄的手术，左颈胸交感神经切断术等。 (一) 室上性快速性心律失常

　　1.房室结内折返性心动过速→射频消融取代

　　2.房室旁路参与的房室折返性心动过速→射频消融取代，极少数旁路所处位置深藏，消融失败→手术治疗。

　　3.心房颤动→胸腔镜技术取代。

　　(二) 室性心动过速

　　[知识点]

　　1、室速的主要病因为冠心病，主要见于心肌梗死后，无论体表心电图的表现如何，室速的起源点大多位于左室或室间隔的左室面。

　　2、间接手术方式→可获60%成功率。直接术式成功的关键在于能否准确定位。术前与术中应作心电生理检查，发作室性心动过速时记录到最早电活动的部位→心动过速的起源点，借助标测引导施行心内膜切除(包括心内膜冷冻或激光技术)，尽量保留心肌收缩功能，提高手术治疗的成功率。

　　3、非冠心病引起的室速的起源点可位于左室或右室，取决于原有心脏病变。

　　手术治疗方式包括单纯病灶切除或将右室游离壁与心脏的其余部分隔离。

　　4、长QT间期综合征患者可行左侧星状神经节切除术。某些二尖瓣脱垂患者合并室速，施行瓣膜置换术后可消除发作。

　　例题：

　　1、终止房扑最有效的方法是

　　A: 直流电复律

　　B: 药物治疗

　　C: 射频导管消融

　　D: 食管心房调搏超速抑制

　　E: 刺激颈动脉窦

　　标准答案：A

　　答案解析：

　　2、室速最常见于下列哪种器质性心脏病

　　A: 冠心病心肌梗死

　　B: 心力衰竭

　　C: 心瓣膜病

　　D: 二尖瓣脱垂

　　E: 心肌病

　　标准答案：A

　　答案解析：

　　3、预激合并房颤可使用下列哪种药物

　　A: 洋地黄

　　B: 维拉帕米

　　C: 利多卡因

　　D: 胺碘酮

　　E: 以上均不是

　　标准答案：D

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