2017年临床助理医师考试呼吸系统第二单元慢性肺源性心脏病考点精讲

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　　第二单元 慢性肺源性心脏病

　　【概述】

　　慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary heart disease)简称慢性肺心病 (chronic cor pulmonale)是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性疾病引起的肺组织结构和(或)功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。我国引起CCP的主要原因为慢性阻塞性肺病(COPD)，约占81.8%。因此，COPD的防治是减少CCP患者的关键。据我国北京、沈阳、湖北农村调查102230居民的CCP患病率为4.42‰。，占>15岁人群的6. 72‰，明显高于20世纪70年代5254822人群普查结果，>14岁人群CCP患病率为4. 8‰。是我国呼吸系疾病的多发病、常见病致残率及病死率高，是我国重点防治的慢性病。

　　【临床表现】

　　此病发展缓慢，除在原有肺、胸疾病的临床症状和体征外，主要表现为进行性加重的心、肺功能不全及其他器官受累的症状，常常表现急性加重和缓解期交替出现。临床表现大致可分二个不同阶段的表现。

　　一、肺、心功能代偿期

　　(一症状

　　咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸闲难、乏力和劳动耐力下降。急性期可使上症状加重，可有发热。少有胸痛或咯血。

　　(二)体检

　　可有不同程度的发绀。肺气肿体征;桶状胸，语颤减弱;两肺听诊过清音，心界缩小，肺下界下移;听诊呼吸音减弱，偶有干湿性啰音，心音遥远， 肺动脉瓣听诊还可有第二心音亢进，三尖瓣区可出现收缩期杂音或心尖搏动向剑突下移位，提示有右心室肥厚。部分病人因肺气肿使胸内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈。此期肝下界下移是膈肌下降所致。

　　二、肺、心功能失代偿期

　　(一)呼吸衰竭

　　1.症状 呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠，神志恍惚、谵妄、扑翼样震颤等肺性脑病的表现。

　　2.体格检查 明显发绀有球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜充血、水肿、视网膜血管扩张，视神经水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，锥体束征阳性。因高碳酸血症可表现为周围血管扩张，皮肤潮红，多汗。

　　(二)右心衰竭

　　1.症状 气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。

　　2.体格检查 发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常， 剑突下可听到反流性收缩期杂音。肝脏肿大且有压痛，肝颈回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数病人可出现肺水肿及全心衰竭症状。

　　【实验室检查】

　　一、X线征象

　　1.右肺下动脉干扩张①横径≥15mm②右肺下动脉横径与气管横径比值>1. 07;③经动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。

　　2.肺动脉段凸出 其高度>3mm。

　　3.中心动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比。

　　4.圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或锥高≥7mm。

　　5.右心室增大(结合不同体位判断)。

　　二、心电图检查

　　1.额面平均电轴≥﹢90.

　　2.V1导联 R/S>1

　　3.重度顺钟转位(V5导联R/S≤1)。

　　4.RV1+SV5>1.05mVo

　　5.aVR 导联 R/S 或 R/q≥l。

　　6.V1-V4导联呈Qs、qr、Qr (除外心肌梗死)。

　　7.肺型P波：①P电压≥0.22mV,或②电压≥0.2mV呈尖峰型，结合P 电轴>+80°，或③当低电压时P电压>1/2R，呈尖峰型，结合电轴≥+90°

　　8.可有肢导联低电压

　　9.右束支传导阻滞(完全性或不完全性)。

　　三、超声心动图检查

　　1.右心室流出道内径≥30mm。

　　2.右心室内径20mm。

　　3.右心室前壁的厚度≥5.0mm，或前壁搏动幅度增强

　　4.左/右心室内径比值。

　　5.右肺动脉内径≥18mm，或肺动脉干≥20mm。

　　6.右心室流出道/右心房内径比值>1.4。

　　7.肺动脉瓣前叶曲线出现肺动脉高压征象者(a波低平或t:2mm,有收缩中期关闭征等)。

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　　四、心电向量图检查

　　具有右心室及(或)右心房增大指征。

　　【诊断要点】

　　1.有慢性呼吸系统疾病史。主要是慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病史等病史。

　　2.有咳嗽、咳痰，进行性气促的临床症状。

　　3.有肺气肿和(或)肺动脉高压的体征。

　　4.辅助检查X胸片、心电图检查有一项符合诊断标准。有条件可作心电向量图，超声心电图以增加诊断可靠性。

　　5.急性加重期可有发热、血白细胞和(或)中性粒细胞增高。痰培养或涂片可获得有价值的病原。具有以上1〜3条加上X胸片或心电图符合诊断条件，排除其他心脏疾病即可作出诊断。

　　【治疗原则】

　　肺心病的治疗原则是：纠正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸衰竭和心力衰竭;预防并发症;改善生活质量。

　　根据病程又可分为急性加重期和缓解期的治疗。

　　一、急性加重期的治疗

　　急性加重的主要原因是呼吸道感染。

　　1.控制感染 根据痰培养细菌学及药敏试验选用抗生素或“经验”用药 (参阅COPD及肺炎章节)。

　　2.畅通呼吸道 可应用物理和药物相结合的方法促进排痰，常用药物有氨溴索、乙酰半胱氨酸。

　　3.给氧 鼻导管吸氧或面罩吸氧，通常用低流量1〜2L/min。4.舒张气管 可选用茶碱、β2受体激动剂、胆碱能阻断剂等单用或合用。短期应用糖皮质激素(3〜5天)，包括甲泼尼龙、琥珀酸氢化可的松或泼尼松。

　　5.控制心力衰竭 一般不需要用强心药，纠正缺氧后心力衰竭可自行减轻，如果需用洋地黄，应用快速洋地黄制剂，如毛花苷丙、西地兰。可用全量的1/3或1/2。必要时可用小量排钾利尿剂并同时合用保钾利尿剂，应防止低钠、低钾、低氯性碱中毒。

　　6.预防消化道出血等常见并发症。

　　7.有呼吸衰竭者纠正呼吸衰竭(参见呼吸衰竭)。

　　8.纠正水、电解质平衡。

　　9.及时发现和纠正心律失常。

　　10.补充足够的热量。

　　二、非急性加重期(缓解期)的治疗

　　1.教育与管理加强对患者及有关人员对肺心病的防治知识教育，树立信心，配合治疗。

　　2.戒烟或避免被动吸烟。

　　3.家庭氧疗。

　　可用氧气瓶或制氧机供氧。

　　4.支气管舒张剂的应用 可选用胆碱能阻断剂、β2受体激动剂，茶碱、单用或合用，糖皮质激素和β2受体激动剂吸入剂可单用或与胆碱能阻断剂合用。

　　5.祛痰药 盐酸氨溴素(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等有一定帮助。

　　6.抗氧化剂 N-乙酰半胱氨酸可选用。

　　7.营养支持 足够的蛋白质和维生素饮食。

　　8.疫苗 多价肺炎疫苗和流感疫苗等。

　　9.免疫调节剂可选择试用。

　　10.中药扶正或辨证施治。

　　例题：

　　第1题 慢性肺心病急性加重期的最常见诱因是

　　A.过劳

　　B.大量利尿

　　C.使用镇静剂

　　D.呼吸道感染

　　E.使用支气管扩张剂

　　正确答案：D

　　第2题 慢性肺心病常见的原因疾病

　　A.肺脓肿

　　B.Ⅳ型肺结核

　　C.脊柱严重畸形

　　D.支气管扩张症

　　E.慢性支气管炎

　　正确答案：E

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