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2017年临床助理医师考试呼吸系统第九单元胸腔积液考点精讲

更新时间:2017-05-30 09:00:01 来源:环球网校 浏览64收藏25

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  第九单元 胸腔积液

  正常胸液的平衡:

  正常人约3-15ml在呼吸中起润滑作用,其生成和吸收是动态平衡的;壁层胸膜胶体渗透压-34、静水压30(-4);脏层胸膜体渗透压-34、静水压11(-23);胸腔液体渗透压-8、胸腔内负压-5(-13);液体从壁层进入胸膜腔再被脏层吸收;

  毛细血管静水压、血浆胶体渗透压、胸水的渗透压决定生成和吸收的平衡;

  最新理论认为壁层淋巴管吸收胸水的90%;

  常见胸腔积液的原因:

  渗出性胸膜炎最多见,结核和恶性肿瘤最多;

  漏出液:

  心源性-心衰、缩窄性心包炎、限制性心肌病;

  肝源性-肝硬化;

  肾源性-NS、肾小球肾炎、肾衰;

  血管源性-上腔静脉阻塞综合征;

  渗出液:

  感染-肺炎、胸膜炎、肺结核

  CTD-狼疮、RA、SS、血管炎;

  肿瘤-肺癌、胸膜间皮瘤、淋巴瘤、转移瘤;

  临床表现:

  >500ml出现症状;

  胸闷、呼吸困难、扣诊浊音、呼吸音减低;

  结核性胸膜炎多见于中青年;肺癌胸膜转移多见于中老年;炎症多伴有发热和胸痛,大量积液后胸痛缓解;

  影像学检查:

  >300ml时肋膈角变钝;

  积液影-弧形上缘,平卧后积液散开使肺野透亮度降低;

  CT、Bus可以定位胸水;

  胸水的实验室检查:

  常规检查:

  颜色-漏出液淡黄色、渗出液深黄色、血性、乳白色、黑色、巧克力色;

  透明度-漏出液清亮、渗出液浑浊

  比重-漏出液<1.018、渗出液>1.018;

  凝固性-漏出液不易自凝、渗出液容易自凝

  细胞学:

  漏出液<100/ul;淋巴细胞和间皮细胞为主;

  渗出液>500/ul;中性粒细胞-急性炎症、淋巴细胞-结核性或恶性、嗜酸性粒细胞-结缔组织病或寄生虫、红细胞-结核性或恶性、肿瘤细胞、狼疮细胞-SLE

  生化检查:

  蛋白质:

  漏出液-黎氏试验(-)、蛋白<30g/L,白蛋白为主,胸水/血清<0.5

  渗出液-黎氏试验(+)、蛋白>30g/L,蛋白成分类似血浆,胸水/血清>0.5

  糖:

  漏出液葡萄糖与血清近似;渗出液多低于血糖水平

  结核性、化脓性、恶性、类风湿关节炎性胸水<60mg/dl

  乳酸脱氢酶:

  >200IU/L、比值>0.6提示为渗出液;反映胸膜的炎症程度;

  脂类:

  TG高为乳糜胸(胸导管破裂)、CHO高为假性乳糜胸(陈旧性积液CHO积聚)

  淀粉酶:

  急性胰腺炎伴胸腔积液时淀粉酶升高;

  溶菌酶:

  正常<5mg/L,结核性胸膜炎时>30mg/L

  腺苷脱氨酶:

  存在于T细胞内,正常<45U/L,结核性胸膜炎时>100U/L;

  癌胚抗原:

  胎儿早期消化管可以合成,孕6个月后减少,出生后含量极低;升高可以见于70%的肺癌患者,与病情有平行关系;

  胸水CEA>血清CEA提示恶性胸水;

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  铁蛋白:

  恶性胸水增高;

  诊断和鉴别诊断:

  诊断性胸腔穿刺:根据light标准判断是渗出液还是漏出液

  Light标准:符合一个就是渗出液;

  胸腔积液中的蛋白定量/血清蛋白>0.5;胸水LDH/血清LDH>0.6;(>200IU/L)

  漏出液和渗出液的鉴别

比较项目 漏出液 渗出液
外观 清晰透明、淡黄色 混浊、黄色、血性、脓性
比重 <1.018 >1.018
凝固性 自凝
粘蛋白试验 - +
总蛋白 <25g/L <0.5 >30g/L >0.5
LDH <200 <0.6 >200 >0.6
有核细胞 <100/ul 淋巴和间皮细胞 >500/ul 中性为主,结核和CTD以淋巴为主

  治疗:

  病因治疗最重要

  结核性胸膜炎:结核性胸膜炎是最常见的感染性胸膜炎

  全身抗结核治疗;

  胸腔穿刺放液、置管引流-首次<600ml,此后每次<1000ml,每周1-2次;放得过多过快,可能产生肺水肿;剧咳、气促、咳大量泡沫痰、双肺布满湿罗音、PaO2降低,给予吸氧、利尿、GC;发现胸膜反应,头晕、心悸、冷汗、四肢发凉、脉细速,立即停止,患者平卧,皮下注射肾上腺素防止休克;

  糖皮质激素可以减轻结核毒性反应、促进胸水吸收,只用于急性期,应在抗结核药物保驾下用,中毒症状减轻、胸水明显吸收后应逐渐停药,疗程共6w;

  脓胸:

  细菌是常见的病原体,抗生素+引流脓液;

  恶性胸水:

  积极治疗原发肿瘤,可在胸腔内注入化疗药物;

  由于胸水增长快,需要反复抽液,但容易引起蛋白丢失;

  注入滑石粉使胸腔粘连;

  胸腔穿刺放液:

  适应症-诊断确定积液的性质、治疗缓解症状或胸腔内注射药物;

  禁忌-出血、一般差、局部感染;

  操作注意-避免深呼吸和咳嗽、不要在9肋间以下穿刺(肺下界上1-2肋间)、

  穿刺点在肋骨上缘、操作中防止空气进入、抽液时助手固定针头、首次<600ml、以后每次<1000ml;可能产生肺水肿;剧咳、气促、咳大量泡沫痰、双肺布满湿罗音、PaO2降低,给予吸氧、利尿、GC;发现胸膜反应,头晕、心悸、冷汗、四肢发凉、脉细速,立即停止,患者平卧,皮下注射肾上腺素防止休克;

  例题:

  1.感染性胸膜炎最常见的瘸原菌是

  A.肺炎链球菌

  B.溶血性链球菌

  C.金黄色葡萄球菌

  D.结核杆菌

  E.绿脓杆菌

  【正确答案】 D

  2.诊断渗出性胸膜炎下列哪项检查最有价值

  A.临床症状和体征

  B.胸部X线检查

  C.超声波检查

  D.胸部CT

  E.胸腔穿刺液检查

  【正确答案】 E

  3.结核性渗出性胸膜炎,胸腔穿刺抽肘,下列哪项是错误的

  A.严格无菌操作

  B.抽液不宜过快、过多

  C.每周可以3次

  D.穿刺发生“胸膜反应”不影响继续抽液

  E.抽液后胸腔内可以不用药

  【正确答案】 D

  【答案解析】

  胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中,患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应。胸膜反应是胸膜穿刺过程中较严重的并发症,通过对患者进行护理干预,胸膜反应可明显减少。

  一旦出现胸膜反应,立即停止胸穿取平卧位,注意保暖,观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者,经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者,给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。必要时皮下注射1∶1000肾上腺素0.3~0.5mL,防止休克。

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