2017年临床助理医师考试呼吸系统第九单元胸腔积液考点精讲
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第九单元 胸腔积液
正常胸液的平衡:
正常人约3-15ml在呼吸中起润滑作用,其生成和吸收是动态平衡的;壁层胸膜胶体渗透压-34、静水压30(-4);脏层胸膜体渗透压-34、静水压11(-23);胸腔液体渗透压-8、胸腔内负压-5(-13);液体从壁层进入胸膜腔再被脏层吸收;
毛细血管静水压、血浆胶体渗透压、胸水的渗透压决定生成和吸收的平衡;
最新理论认为壁层淋巴管吸收胸水的90%;
常见胸腔积液的原因:
渗出性胸膜炎最多见,结核和恶性肿瘤最多;
漏出液:
心源性-心衰、缩窄性心包炎、限制性心肌病;
肝源性-肝硬化;
肾源性-NS、肾小球肾炎、肾衰;
血管源性-上腔静脉阻塞综合征;
渗出液:
感染-肺炎、胸膜炎、肺结核
CTD-狼疮、RA、SS、血管炎;
肿瘤-肺癌、胸膜间皮瘤、淋巴瘤、转移瘤;
临床表现:
>500ml出现症状;
胸闷、呼吸困难、扣诊浊音、呼吸音减低;
结核性胸膜炎多见于中青年;肺癌胸膜转移多见于中老年;炎症多伴有发热和胸痛,大量积液后胸痛缓解;
影像学检查:
>300ml时肋膈角变钝;
积液影-弧形上缘,平卧后积液散开使肺野透亮度降低;
CT、Bus可以定位胸水;
胸水的实验室检查:
常规检查:
颜色-漏出液淡黄色、渗出液深黄色、血性、乳白色、黑色、巧克力色;
透明度-漏出液清亮、渗出液浑浊
比重-漏出液<1.018、渗出液>1.018;
凝固性-漏出液不易自凝、渗出液容易自凝
细胞学:
漏出液<100/ul;淋巴细胞和间皮细胞为主;
渗出液>500/ul;中性粒细胞-急性炎症、淋巴细胞-结核性或恶性、嗜酸性粒细胞-结缔组织病或寄生虫、红细胞-结核性或恶性、肿瘤细胞、狼疮细胞-SLE
生化检查:
蛋白质:
漏出液-黎氏试验(-)、蛋白<30g/L,白蛋白为主,胸水/血清<0.5
渗出液-黎氏试验(+)、蛋白>30g/L,蛋白成分类似血浆,胸水/血清>0.5
糖:
漏出液葡萄糖与血清近似;渗出液多低于血糖水平
结核性、化脓性、恶性、类风湿关节炎性胸水<60mg/dl
乳酸脱氢酶:
>200IU/L、比值>0.6提示为渗出液;反映胸膜的炎症程度;
脂类:
TG高为乳糜胸(胸导管破裂)、CHO高为假性乳糜胸(陈旧性积液CHO积聚)
淀粉酶:
急性胰腺炎伴胸腔积液时淀粉酶升高;
溶菌酶:
正常<5mg/L,结核性胸膜炎时>30mg/L
腺苷脱氨酶:
存在于T细胞内,正常<45U/L,结核性胸膜炎时>100U/L;
癌胚抗原:
胎儿早期消化管可以合成,孕6个月后减少,出生后含量极低;升高可以见于70%的肺癌患者,与病情有平行关系;
胸水CEA>血清CEA提示恶性胸水;
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铁蛋白:
恶性胸水增高;
诊断和鉴别诊断:
诊断性胸腔穿刺:根据light标准判断是渗出液还是漏出液
Light标准:符合一个就是渗出液;
胸腔积液中的蛋白定量/血清蛋白>0.5;胸水LDH/血清LDH>0.6;(>200IU/L)
漏出液和渗出液的鉴别
比较项目 | 漏出液 | 渗出液 |
外观 | 清晰透明、淡黄色 | 混浊、黄色、血性、脓性 |
比重 | <1.018 | >1.018 |
凝固性 | 不 | 自凝 |
粘蛋白试验 | - | + |
总蛋白 | <25g/L <0.5 | >30g/L >0.5 |
LDH | <200 <0.6 | >200 >0.6 |
有核细胞 | <100/ul 淋巴和间皮细胞 | >500/ul 中性为主,结核和CTD以淋巴为主 |
治疗:
病因治疗最重要
结核性胸膜炎:结核性胸膜炎是最常见的感染性胸膜炎
全身抗结核治疗;
胸腔穿刺放液、置管引流-首次<600ml,此后每次<1000ml,每周1-2次;放得过多过快,可能产生肺水肿;剧咳、气促、咳大量泡沫痰、双肺布满湿罗音、PaO2降低,给予吸氧、利尿、GC;发现胸膜反应,头晕、心悸、冷汗、四肢发凉、脉细速,立即停止,患者平卧,皮下注射肾上腺素防止休克;
糖皮质激素可以减轻结核毒性反应、促进胸水吸收,只用于急性期,应在抗结核药物保驾下用,中毒症状减轻、胸水明显吸收后应逐渐停药,疗程共6w;
脓胸:
细菌是常见的病原体,抗生素+引流脓液;
恶性胸水:
积极治疗原发肿瘤,可在胸腔内注入化疗药物;
由于胸水增长快,需要反复抽液,但容易引起蛋白丢失;
注入滑石粉使胸腔粘连;
胸腔穿刺放液:
适应症-诊断确定积液的性质、治疗缓解症状或胸腔内注射药物;
禁忌-出血、一般差、局部感染;
操作注意-避免深呼吸和咳嗽、不要在9肋间以下穿刺(肺下界上1-2肋间)、
穿刺点在肋骨上缘、操作中防止空气进入、抽液时助手固定针头、首次<600ml、以后每次<1000ml;可能产生肺水肿;剧咳、气促、咳大量泡沫痰、双肺布满湿罗音、PaO2降低,给予吸氧、利尿、GC;发现胸膜反应,头晕、心悸、冷汗、四肢发凉、脉细速,立即停止,患者平卧,皮下注射肾上腺素防止休克;
例题:
1.感染性胸膜炎最常见的瘸原菌是
A.肺炎链球菌
B.溶血性链球菌
C.金黄色葡萄球菌
D.结核杆菌
E.绿脓杆菌
【正确答案】 D
2.诊断渗出性胸膜炎下列哪项检查最有价值
A.临床症状和体征
B.胸部X线检查
C.超声波检查
D.胸部CT
E.胸腔穿刺液检查
【正确答案】 E
3.结核性渗出性胸膜炎,胸腔穿刺抽肘,下列哪项是错误的
A.严格无菌操作
B.抽液不宜过快、过多
C.每周可以3次
D.穿刺发生“胸膜反应”不影响继续抽液
E.抽液后胸腔内可以不用药
【正确答案】 D
【答案解析】
胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中,患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应。胸膜反应是胸膜穿刺过程中较严重的并发症,通过对患者进行护理干预,胸膜反应可明显减少。
一旦出现胸膜反应,立即停止胸穿取平卧位,注意保暖,观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者,经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者,给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。必要时皮下注射1∶1000肾上腺素0.3~0.5mL,防止休克。
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