临床助理医师备考资料：脊柱关节炎

脊柱性关节炎大纲

(1)总论

(2)发病机制

(3)临床表现

(4)影像学检查

(5)诊断与鉴别诊断

(6)治疗

代表——强直性脊柱炎

以中轴关节 慢性炎症、骨质破坏及骨质增生为特点，也可累及内脏器官。

一、脊柱性关节炎病因和发病机制

HLA-B27基因 ;

沙门氏菌、志贺氏菌以及泌尿生殖道沙眼衣原体感染也有关。

二、脊柱性关节炎临床表现

男性多见，较女性严重，高峰年龄：20～30岁。

(1)疼痛：早期为下腰部疼痛、不适、晨僵 等，也可表现为臀区或腹股沟区酸痛——骶髂关节炎。

特点：静止痛、休息痛，活动后反而可以减轻 ，严重者可在睡眠中痛醒，需下床活动后方能重新入睡。

约半数以下肢大关节(髋、膝、踝)肿痛为首发症状，常为非对称性关节炎。

附着点炎症 引起疼痛——表现为：胸肋连接、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节以及足跟等疼痛。

(2)强直——脊柱自下而上 发生：

先是腰椎前凸 消失，进而呈驼背 畸形、颈椎活动受限;

胸廓呼吸运动范围 可缩小。

晚期常伴有骨折。

(3)关节外症状：

眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根部和主动脉瓣病变以及心脏传导系统失常等。

2.体征

骶髂关节 压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限;

胸廓活动度减低(<2.5cm) ;

枕墙距异常(>0cm);

Schober试验阳性(<4cm);

“4”字试验阳性 提示骶髂关节病变。

【补充】Schober试验

患者直立，在背中线髂后上嵴水平作一标记为0，再向上10厘米作一标记，嘱患者大程度弯腰后测量两点间距离，若伸展小于5厘米，提示腰椎活动度下降。

【4字试验】

患者仰卧，以一侧下肢屈膝放在对侧伸直的下肢上，一手压住直腿的髂嵴，一手握住屈腿的膝部下压，骶髂关节炎时引起屈侧疼痛。

【前后联系TANG】

髋关节结核

三、脊柱性关节炎实验室和影像学检查

1.影像学检查——发现骶髂关节炎——诊断的关键 。

典型改变：骶髂关节骨质破坏 ，晚期脊柱“竹节样 ”变。

(1)X线：

骶髂关节X线;

脊柱X线片——生理曲度消失、韧带钙化、“竹节样”变。

敏感性较差 。

【骶髂关节X线分级】

正常-0级;

可疑-Ⅰ级;

轻度异常，局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常-Ⅱ级;

明显异常，侵蚀、硬化+关节间隙增宽或狭窄-Ⅲ级;

严重异常，完全性关节强直-Ⅳ级。

(2)骶髂关节MRI：分辨率高 。

MRI——能发现骶髂关节骨髓水肿、骨破坏，尤其是在T2加权压脂像上发现骨髓水肿 是骶髂关节炎的重要线索，有利于早期诊断 。

(3)CT：发现骶髂关节的骨侵蚀改变 ，但是不能显示早期病变，因此非早期患者可以使用。

【注意】近期有妊娠准备的年轻患者应避免 使用(放射性)。

2.实验室检查：

RF(-)，90%患者HLA-B27(+) 。

活动期：ESR、CRP、免疫球蛋白升高。

四、脊柱性关节炎诊断与鉴别诊断

(1)诊断——临床标准：

①腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善 ，休息无改善;

②腰椎活动受限 ——额状面和矢状面;

③胸廓活动度 ——低于相应年龄、性别正常人。

(2)放射学标准：

双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。

符合放射学标准+1项以上临床标准——肯定AS;

符合3项临床标准;或符合放射学标准而不具备任何临床标准——可能AS。

2.鉴别诊断：

外伤、椎间盘突出、骨折、感染、骨质疏松、肿瘤等原因导致的腰痛。

五、脊柱性关节炎治疗 ——目的：缓解症状、减慢病情进展。

1.非药物：

宣教——成功治疗的关键 。

鼓励坚持活动 ，选择恰当的锻练方式，注意立、坐、卧的正确姿势，睡硬板床、低枕等。

2.药物治疗

(1)NSAID：缓解关节疼痛和晨僵的一线药物。

(2)DMARD：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特 ，能降低血沉、CRP，改善活动性外周关节炎的肿胀和疼痛。但对仅有中轴受累者无效 。

(3)肿瘤坏死因子拮抗剂：

可减轻炎症，控制疾病进展，早期使用疗效更佳 。

(4)糖皮质激素——急性葡萄膜炎、重症或顽固性关节炎者。

3.手术

适用：髋关节僵直和严重脊柱后凸畸形的晚期 患者;

人工关节置换术、畸形矫正术。

【脊柱关节炎——总论】

以脊柱、关节和韧带炎症 为主要特征;

包括：强直性脊柱炎、反应性关节炎、炎性肠病关节炎、孤立性急性前葡萄膜炎、未分化脊柱关节炎。

【共同特征】

①与HLA-B27相关;②家族聚集性;③类风湿因子阴性 ;

④骶骼关节炎和脊柱炎;⑤寡关节炎(非对称性);

⑥附着点炎 ;⑦关节外表现(如眼、皮肤、泌尿生殖系统)。

肌腱、韧带、关节囊附着于骨的部位

【临床表现】

最常见——炎性腰背痛 。

年龄<40岁、隐袭起病、夜间重、休息后无减轻、但活动后好转 ——具有5个特点中至少4个。

【分型】

1.中轴型SpA：

45岁以下，有炎性腰背痛持续至少3个月;

HLA-B27阳性+至少2项其他SpA特征;

或者X线/MRI阳性+至少1项其他SpA特征——

炎性腰背痛、关节炎、附着点炎、葡萄膜炎、跖趾炎、牛皮癣、炎性肠病、对NSAID反应良好、SpA家族史、HLA-B27阳性、CRP增高。

2.外周型SpA：

仅有外周关节表现 ，即关节炎、附着点炎、指/趾炎+下列至少一项(葡萄膜炎、银屑病、克罗恩病/溃结、前驱感染、HLA-B27阳性、骶髂关节影像学改变);

或+下列至少两项(关节炎、附着点炎、指/趾炎、既往炎性背痛病史、脊柱关节炎家族史)。

【治疗】——完全不同

外周型——与类风湿关节炎相似：甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、来氟米特;

中轴型——上述均无效!首选NSAID ;无效——肿瘤坏死因子拮抗剂(快速控制炎症，越早使用越好)。

以上就是环球网校对于脊柱关节炎的一些整理，请各位考生抓紧时间复习，掌握复习技巧，获得好的成绩。希望以上内容会对各位考生能有所帮助，祝各位考生考试顺利，得胜归来，早日达成所愿。更多信息了解，请关注环球网校。环球网校小编已将临床助理医师历年高频考点全解析上传到资料下载页，有需要的考生可点击下方按钮免费下载>>临床助理医师历年高频考点全解析，更多备考资料持续更新中。