2011临床助理医师考试辅导：肺结核治疗

　　肺结核治疗和预防原则及措施 $lesson$

　　化疗原则：早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物。规律用药、完成全疗程，不要过早停药，是化疗成功的关键。治疗中凡能坚持台理全程用药者，一般痰菌阴转率达到95%以上，停药后：5年复发率<2%，病死率亦显著降低。

　　化疗的主要作用：

　　(1)杀菌作用：迅速杀死病灶中大量繁殖的结核分枝杆菌。

　　(2)防止耐药菌产生：

　　(3)灭菌：彻底杀灭病变中半静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌

　　常有抗结核药物：

　　2.抗结核药

　　(1)杀菌药和抑菌药：凡在常规应用剂量时其血及巨噬细胞内药物浓度能达到试管内

　　最低抑菌浓度(MIC)的10倍以上方能起到杀菌作用，否则仅起抑菌作用。据此将现有抗结核药分为杀菌剂与抑菌剂两大类。异烟肼和利福平在细胞内外均能达此要求，为全杀菌剂。链霉素在偏碱环境中发挥最大作用，很少渗入细胞内.对细胞内菌(B菌)无效;吡嗪酰胺可渗入细胞内，且仅于偏酸环境才有杀菌作用，故二药均为半杀菌剂。其他如乙胺丁醇、对氨水杨酸、丙硫异烟胺等，皆为抑菌剂。

　　就结核菌而言，早期病菌多在细胞外(A群)，异烟肼杀菌作用最强，链霉素次之;炎性病灶内pH值降低、菌代谢缓慢(C群)以及被吞噬入细胞内菌(B群)，都对利福平、吡嗪酰胺敏感，消灭这两群菌，可减少日后复发。

　　(2)异烟肼(INH，H)：杀菌机制：抑制结核菌DNA与细胞壁的合成。口服吸收完

　　全，能渗入组织，通过血脑屏障，胸液、干酪坏死灶与脑脊液中血药浓度很高，能杀灭细胞

　　内外代谢繁殖旺盛和趋于静止的结核菌。成人每日用300mg( 4～8mg/kg)顿服，结核性脑膜炎和急性粟粒性肺结核时可加倍。主要不良反应是周围神经炎，肝脏损害(ALT升高等)。在使用一般剂量时无需加用维生素B6。，因其可减低药效：单用异烟肼，可增加痰菌耐药率。

　　(3)利福平(RFP，R)：是广谱抗生素，杀菌机制：抑制菌体RNA聚合酶，阻碍mRNA合成。对细胞内外代谢旺盛和偶尔繁殖结核菌(A、B、C群)均有作用。成人每日用450～600mg顿服。主要不良反应有消化道刺激和肝功能损害。利福喷丁为其同类长效药物，每周口服一次，效果与RFP相仿。

　　(4)吡嗪酰胺(PZA，Z)：能杀灭细胞内酸性环境中结核菌，每日剂量1.5g，分3次口服。主要不良反应有胃肠道反应、肝损害和高尿酸血症。

　　(5)链霉素(SM，S)：杀菌机制：干扰酶活性，抑制蛋白合成。杀灭细胞外碱性环境中结核菌。成人每日剂量0.75g一次肌注。主要不良反应为损害第8对颅神经，肾功能损害者禁忌。

　　(6)乙胺丁醇(EMB，E)：对结核菌有抑菌作用，能抑制RNA合成。与其他抗结核药

　　并用，可延缓结核菌对其他药物耐药性的产生。成人每日剂量0.75～1.0g (15mg/kg～

　　20mg/kg)。主要不良反应为球后视神经炎，表现为视力减退、视野缩小、中心盲点等，停

　　药后多能恢复。

　　(7)对氨水杨酸钠(PAS，P)：为抑菌剂，在叶酸合成过程中与对氨甲酸(PABA)竞争，影响结核菌代谢。与其他抗结核药并用，可延缓结核菌对其他药物耐药性出现。成人每日用8～12g，分2～3次口服，主要不良反应为胃肠道反应，亦可用本品每日12g加入500ml液体中静滴，一月后仍改为口服。

　　统一标准化疗方案：

　　(1) 初治涂阳病例(含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核)：每日用药和间歇用药两种方案 每日用药：强化期 HRZE 顿服 2个月，巩固期H R顿服4个月;

　　间歇用药：强化期HRZE 隔日或每周3此2个月，巩固期 H R隔日一次或每周3次，4个月。

　　(2) 复治涂阳病例：每日用药方案：2HRZSE/4~6HRE。间歇方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

　　(3) 初治涂阴病例：2HRZ/4HR 或2H3R3Z/34H3R3

　　(4) 耐药肺结核：根据痰结核菌培养药敏试验结果选药;据以往用药情况，选择至少2～3种敏感或未用或很少用过的抗结核药物，强化期最好5种药物，巩固期至少3种。实施全程督导化疗管理。痰菌转阴后继续治疗18～24个月左右。考虑交叉耐药性，如利福平和利福喷丁，卡那霉素和阿米卡星，奎喏酮之间存在完全交叉耐药

　　对症治疗

　　1.毒性症状 对干酪性肺炎、急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状及有大量胸腔积液的结核性胸膜炎病人，应于合理化疗同时可给于糖皮质激素(泼尼松每日15~20mg，分3―4次口服)，以减轻炎症和变态反应，促进胸液吸收，减轻纤维组织增生和胸膜粘连的发生;待毒性症状减退后再递减;至6～8周停药。

　　2.咯血

　　(1)小量咯血：安静休息，消除紧张情绪，可用小量镇静、止咳剂，忌用强镇静、止咳药，以免抑制呼吸中枢与咳嗽反射。

　　(2)中等量以上的咯血：取患侧卧位(以防向健侧播散)，轻轻将气管内积血咯出。可给垂体后叶素10单位稀释后缓慢静推，亦可将10～40单位加入500ml液体静滴维持。止血机制：收缩小动脉与毛细血管，减少肺血流量，但该药还使子宫、肠平滑肌收缩，禁用于高血压、冠心病、妊娠、腹泻者。环球网校整理

　　(3)大咯血：除前述处理，可根据情况少量输血;咯血不止，可经纤支镜用肾上腺素或凝血酶海绵、气囊压迫、填塞止血，有条件者于支气管动脉造影发现出血部位后，经支气管动脉栓塞止血。经上述处理后仍反复大咯血，在明确出血部位，双肺无活动性病变且肺功能较好者，可行肺切除术。

　　外科手术治疗：

　　适应症：经合理化疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜娄和大咯血保守治疗无效。

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