2012临床助理医师考试：异常分娩(骨产道异常)

　　 2012年临床助理医师实践技能考试时间7月1日―15日，综合笔试考试时间9月8日。网校整理2012年临床助理医师考试复习资料。实践技能请查看2012年临床助理医师实践技能三站考点汇总集；综合笔试：骨产道异常

　　骨盆是产道的主要构成部分，其大小和形状与分娩的难易有直接关系。骨盆结构形态异常，或径线较正常为短，称为骨盆狭窄。骨盆狭窄以骨盆入口前后径较多见。盆腔(中段)及骨盆出口狭窄较少见。产道正常而胎儿过大，因相对头盆不称而引起的难产，其临床表现及处理与骨盆狭窄相同。

　　1、临床分类

　　狭窄骨盆的种类甚多，较常见的四种如下：

　　(1)扁平骨盆：骨盆入口前后径缩短，横径正常，多为儿童期患佝偻病。

　　(2)均小骨盆：盆形状正常，但各径线可较正常值缩短2cm以上，各个平面都有一定程度的缩小。多见于矮小妇女。

　　(3)漏斗型骨盆：骨盆入口各径线尚正常，仅中段和出口径线狭小，骨盆壁向内倾斜，坐骨结节间径<7.5cm，骨盆呈漏斗状。

　　(4)畸形骨盆：骨盆变形，左右不对称，见于小儿麻痹后遗症、先天性畸形、长期缺钙、外伤以及脊柱与骨盆关节结核病等。

　　2、诊断

　　(1)病史：应详询儿童时期是否患过佝偻病、脊髓灰质炎、结核病等，及过去分娩情况。

　　(2)一般检查：注意一般发育情况。身材矮小、胎位异常、初产妇临产前胎头未入盆及(或)有悬垂腹者，都表明骨盆可能狭窄。跛行者，骨盆可能倾斜。

　　(3)骨盆测量：骶耻外径<18cm，应怀疑为扁平骨盆;各径小于正常值1.5cm以上者为均小骨盆;坐骨结节间径在8cm以下者，多同时存在中段狭窄，应进一步骨盆内测量，检查时应同时了解骶骨弯度、坐骨棘的突出程度及耻骨弓的宽度等，骶骨较直或坐骨棘突入盆腔较显著，都说明有骨盆中段狭窄的可能。

　　(4)头盆关系检查(跨耻征)：产妇平卧，检查胎头与耻骨联合间的关系。头低于耻骨联合水平者，称跨耻征(一)，表明无头盆不称;两者在同一水平线，为跨耻征可疑，可能有轻度头盆不称;头高于耻骨联合水平者，为跨耻征阳性，说明有明显头盆不称。

　　3、狭窄骨盆对母儿的影响

　　因头盆不称，胎头入盆多有困难或不能入盆，常出现胎位不正，使产程延长，最后可引起宫缩乏力，产妇衰竭。少数可因梗阻而出现强直性宫缩，如不处理或处理不及时，可造成子宫破裂、胎膜早破、脐带脱垂、胎儿宫内窒息、产后出血、感染及瘘管形成等，皆为常见并发症。

　　4、处理

　　原则：明确骨盆狭窄的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫口扩张程度、破膜与否，结合年龄、产次、既往分娩史，综合判断，决定分娩方式。

　　(1)一般处理

　　(2)骨盆入口狭窄

　　1)明显头盆不称：行剖宫产。

　　2)轻度头盆不称：骶耻外径在18cm左右，或入口前后径不小于9cm及胎儿不过大者，可试从阴道分娩。试产时应密切观察宫缩、胎心音及胎头下降情况，并注意产妇的营养和休息。如宫口渐开大，儿头渐下降入盆，即为试产成功，多能自产，必要时可用负压吸引或产钳助产。若宫缩良好，经6～8小时胎头仍不下降、宫口扩张迟缓或停止扩张者，表明试产失败，应及时剖宫。若试产时出现子宫破裂先兆或胎心音有改变，应从速剖宫，并发宫缩乏力、胎膜早破及持续性枕后位者，也以剖宫为宜。

　　(3)骨盆中段狭窄

　　有高度狭窄者宜剖宫。头已伸入盆腔者多能自然娩出。遇深横阻滞或枕后位娩出有困难时，需手术助产。

　　(4)骨盆出口狭窄

　　出口横径<7cm时，应测后矢状径，即自出口横径的中心点至尾骨尖的距离。如横径与后矢状径之和>15cm，儿头可通过，大都须作较大的会阴切开，以免发生深度会阴撕裂。如二者之和<15cm，则胎头不能通过，需剖宫。

　　(5)三个平面均狭窄的处理：胎儿小可分娩，否则剖宫产。

　　(6)畸形骨盆：头盆不称明显者应及时剖宫产。

　　软产道异常的分类

　　软产道包括子宫下段、宫颈、阴道及外阴。软产道异常致难产少见，已被忽视。

　　1、外阴异常：包括会阴坚韧、外阴斑痕。

　　2、阴道异常：包括阴道横膈、阴道纵隔、阴道囊肿和肿瘤。

　　3、宫颈异常：包括宫颈外口粘合、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈斑痕、宫颈癌、宫颈肌瘤下段异常。

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