2012年临床助理医师考试：异常分娩(产力异常)

　　 2012年临床助理医师实践技能考试时间7月1日―15日，综合笔试考试时间9月8日。网校整理2012年临床助理医师考试复习资料。实践技能请查看2012年临床助理医师实践技能三站考点汇总集；综合笔试：产力异常

　　1、产力异常的分类

　　正常宫缩有一定节律性、极性和一致性，并有相应的强度和频率。

　　出现异常时，则称为产力异常，分为宫缩乏力、不协调及亢进三种，以宫缩乏力最常见。

　　宫缩可自分娩开始时即微弱无力，亦可在开始时正常，其后逐渐变弱，前者称“原发性宫缩乏力”，后者为“继发性宫缩乏力”。二者的原因及临床表现相似，但后者多继发于机械性梗阻。

　　2、子宫收缩乏力的原因、临床特点和诊断

　　(1)原因

　　1)头盆不称或胎位异常：先露下降受阻不能紧贴子宫下段及宫颈，因而不能反射性引起子宫收缩。

　　2)子宫因素：子宫壁过度伸展，如双胎、羊水过多、巨大儿，子宫发育不良或畸形等。

　　3)精神因素：多发生于产妇精神过于紧张或对分娩怀有恐惧心理，致大脑皮层功能失调，影响对宫缩正常调节。

　　4)内分泌失调：妊娠末期雌激素或催产素不足或孕激素过多，乙酰胆碱减少或子宫对乙酰胆碱的敏感性降低，均可影响宫缩。

　　5)药物影响：临产后应用大量镇静剂，抑制了宫缩。

　　(2)临床特点与诊断

　　1)协调性宫缩乏力：宫缩有正常的节律性、对称性、极性，但收缩力弱，张力减低，收缩持续时间短而间歇长，即使在收缩时宫壁亦不太硬，产妇多无不适，产程过长或停滞，对胎儿多无不良影响。

　　2)不协调性宫缩乏力：宫缩极性倒置，在间歇期子宫不能完全松弛，产妇感剧烈腹痛往往烦燥不安，进食很少，不能充分休息，多伴有肠胀气、呕吐及尿潴留等。因子宫肌壁持续紧张，影响胎盘血循环，胎儿可发生宫内窒息，甚至因缺氧死亡。检查下腹有压痛、胎位不清、胎心不规律、宫口扩张缓慢、先露下降延缓或停滞，产程延长。

　　3)产程曲线异常

　　(1) 潜伏期延长

　　(2) 活跃期延长

　　(3) 活跃期停滞

　　(4) 第二产程延长：初产妇2小时、经产妇1小时。

　　(5) 第二产程停滞：1小时胎头下降无进展。

　　(6) 滞产

　　3、子宫收缩乏力对母儿的影响

　　(1)对产妇的影响：疲劳、肠胀气、排尿困难，影响宫缩，严重时脱水、酸中毒、低钾血症;膀胱受压形成尿瘘;产后出血。

　　(2)对胎儿的影响：产程长，手术产增加;胎窘;死产。

　　4、子宫收缩乏力的预防和处理

　　(1)预防

　　1)加强保健

　　2)加强产时监护

　　3)及时发现和处理难产

　　(2)处理

　　1)协调性子宫收缩乏力：

　　发现头盆不称，应及时剖宫产。

　　估计能阴道分娩者，加强宫缩的措施有：人工破膜(胎头已衔接，宫口开大2～3cm无头盆不称者);安定静推(适于宫颈扩张缓慢，有宫颈水肿者);针刺三阴交、合谷;排尿有困难者可导尿;催产素静滴，应专人看守，如收缩过强或胎心率变化，应减慢或停止静滴。

　　第二产程，若胎儿双顶径已过坐骨棘平面，等待自然分娩或产钳、胎吸;若胎头不衔接或胎窘，行剖宫产。

　　第三产程预防产后出血。

　　2)不协调性子宫收缩乏力：处理原则为调节宫缩，恢复其极性。

　　肌注杜冷丁100mg或吗啡10～15mg肌注。

　　产妇经充分休息解除精神紧张后，宫缩多能逐渐恢复协调，产程得以顺利进展。如仍得不到纠正，同时胎儿有窘迫现象者，应考虑剖宫结束分娩。

　　5、子宫收缩过强的分类、诊断、处理

　　(1)分类：协调性子宫收缩过强和不协调性子宫收缩过强

　　协调性子宫收缩过强又分为无阻力时的急产和有阻力时的病理缩腹环。

　　不协调性子宫收缩过强又分为全部子宫肌收缩的强直性子宫收缩和局部子宫肌收缩的子宫痉挛性狭窄环。

　　(2)子宫收缩过强的诊断

　　1)协调性子宫收缩过强：

　　①急产：宫缩的节律性、对称性均正常，仅子宫收缩过强、过频，如无头盆不称，宫口常迅速开大，先露部迅速下降，胎儿娩出全过程可在3小时内完成者，称“急产”，多见于经产妇。

　　②病理缩腹环：伴头盆不称、胎位异常或斑痕子宫。出现病理缩腹环甚或子宫破裂。

　　2)不协调性子宫收缩过强：

　　①强直性子宫收缩：几乎均由外界因素异常造成(多因分娩受阻、不恰当使用缩宫素，少见)。子宫强力收缩，宫缩间歇期短或无间歇。产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按。胎位不清，胎心听不清。有时可出现病理缩腹环、肉眼血尿等先兆子宫破裂征象。

　　②子宫痉挛性狭窄环：子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松。产妇持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露不下降停滞，胎心时快时慢。阴道检查在宫腔内触及不随宫缩上升的较硬无弹性的狭窄环。

　　(3)处理

　　对阵缩过强及有急产史者，应加强观察并提前作好接生准备，也要做好预防产后出血及新生儿窒息急救的准备。

　　阵缩过强，可给氧气吸入或肌注阿托品0.5mg，以防因胎盘血循环受影响而危急胎儿生命。

　　消毒不严者，母子均应给抗生素预防感染，必要时给婴儿预防注射破伤风抗毒素，产后仔细检查产道，密切观察新生儿有无颅内出血及感染。

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