2012临床助理医师循环系统疾病：心律失常

　　心律失常

　　一、房性期前收缩

　　(一)常见病因：心血管(风心、冠心、高血压);心外(甲亢、低钾血症)，也可见于健康人。

　　(二)心电图：

　　1.提前发生的P波，形态与窦性P不同

　　2.PR>0.12s，可有房早未下传

　　3.QRS形态正常，伴差传时可宽大畸形

　　4.代偿间歇不完全

　　(三)治疗

　　去除病因如饮酒、激动、感染等。症状明显或诱发室上性心动过速时可用β阻断剂、普罗帕酮或莫雷西嗪。

　　二、房颤

　　(一)常见病因：多种心脏病如瓣膜病尤其是二尖瓣、心衰、冠心病、高血压病、心肌病和先心病。

　　(二)心电图：

　　1.P波消失，代之以f波。

　　2.f波频率为350。600次/分，其大小、形态不同。

　　3.心室律绝对不规则。

　　4.QRS波群形态正常。当发生室内差异性传导时，QRS波群可增宽。

　　(三)治疗

　　(二)治疗：总的治疗原则为转复窦律、维持窦律、减慢室律(洋地黄、B-阻断剂和异

　　搏定)和抗凝治疗(华法令等)。

　　1. 转复窦律

　　(1)抗凝：发作48小时以上的房颤复律前应抗凝3周 华法令 前3后4。血流不稳定时使用肝素后紧急复律。

　　(2)复律：电转复 药物转复(普罗帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、胺碘酮等。有器质性心脏病的患者慎用心律平等Ic类的抗心律失常药物。)电转复(体外、体内两种)体外电转提前几天服用抗心律失常药物。

　　2. 维持窦律： 可使用普罗帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、索他洛尔、胺碘酮。

　　3. 减慢心室率：洋地黄类、非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓)和β阻断剂。可联合应用。目标：静息80次以下，活动后100次以下，hoter平均低于90次/分。

　　4. 抗凝治疗： 华法令 阿司匹林 根据危险分层。高危因素包括：既往脑卒中、TIA、体循环栓塞、风心二尖瓣狭窄、人工瓣膜;中危因素：年龄≥75岁、高血压、心衰、糖尿病。低危因素：≥65岁，冠心病，甲亢。存在一项高危因素或一项以上中危因素应使用华法令，INR2~3，高龄1.6～2.5。低危或抗凝禁忌者服阿司匹林。

　　5. 非药物治疗：心导管消融术、起搏器置入术、心房除颤器和外科手术。

　　房颤分为急性和慢性房颤：

　　急性(3个月内)主要是控制心室率、转复窦律和防治血栓。

　　慢性房颤：包括阵发、持续、永久三类

　　(1)阵发性房颤 一般24小时或48小时内可自动终止 治疗：预防发作，发作期控制室律。

　　(2)持续性房颤 24小时或48小时以上，难以自动恢复。治疗目标：恢复窦律，按危险程度选择抗凝剂。

　　(3)永久性房颤 持续性，难以转复，主要是控制心室率及抗凝。

　　三、阵发性室上性心动过速

　　(一)常见病因：通常无器质性心脏病 少数由心脏疾病或药物诱发

　　(二)心电图：

　　1.心率150～250次/分，节律规则;

　　2.QRS波群形态和时限均正常;伴差传或原有室内阻滞时可增宽;

　　3.P波为逆行型，埋藏于QRS内或位于其终末部分，与QRS波群关系恒定;

　　4.起始突然，常由一个房性期前收缩触发，下传的PR显著延长，随之发生心动过速。

　　(三)治疗：　

　治疗原则为终止发作，预防复发。

　　1. 刺激迷走神经兴奋(Valsalva动作、按压颈动脉窦、诱发恶心等)

　　2. 药物(腺苷6～12mg快速静注，异搏定静注首剂5mg，无效隔10分钟再注射一次、心律平1～2mg/Kg静脉注射、西地兰0.4~0.8mg静脉注射。合并预激的室上速应避免刺激迷走和使用西地兰及维拉帕米。

　　3. 直流电复律：严重心绞痛、血流动力学异常

　　4. 射频消融：安全、迅速、有效。

　　四、室性期前收缩

　　(一)常见病因：通常无器质性心脏病 少数由心脏疾病或药物诱发。

　　(二)心电图：

　　1.提前出现的QRS波群，前无P波

　　2.宽大畸形，>0.12S

　　3.代偿间期完全。

　　4.间位室早：位于两正常窦性心博之间

　　5.室早与前一正常窦性心博的偶联间期恒定，如不恒定，且室性异位搏动之间存在着最大公约数，可出现室性融合波。称为室性并行心律。(心室局部自律性增高，且有保护性传入阻滞，及间歇性传出阻滞)。

　　(三)治疗：取决于临床状况

　　1.无器质性心脏病：原则上不用抗心律失常药物

　　2.器质性心脏病：

　　(1)伴左心室收缩功能低下(<40%)Ib类和III类

　　(2)收缩功能正常：普罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔、利多卡因、美西律、胺碘酮和β-B。

　　五、阵发性室性心动过速

　　(一)常见病因

　　器质性心脏病，尤其冠心病急性心肌梗死，也见于心肌病、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病伴心衰、电解质紊乱、药物中毒等。

　　先天性长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺介导性室速、短OT综合征等遗传性疾病。

　　(二)心电图

　　1.连续3个或3个以上的室性早搏;

　　2.QRS波群形态畸形，时限>0.12秒;ST-T方向与主波相反。

　　3.心室律大多规则，室率为100～250次/分;

　　4.P波与QRS波群无固定关系;房室分离。

　　5.通常发作突然

　　6.可见心室夺获和室性融合波。

　　按形态分为单形性室速和多形性室速。

　　室速与室上速伴差传的鉴别：

　　以下支持室上速伴差传：①P波诱发②RP≤0.10S③QRS与心率大致相等的室上性冲动下传递的QRS形态相同④P与QRS相关⑤刺激迷走神经可减慢或终止心动过速⑥右束支阻滞图形较常见，V1呈RSR’⑦长-短周期序列(长RR后跟随短RR间期)后易发生室内差传。

　　以下支持室速：①室性融和波②心室夺获③房室分离④QRS时限超过0.14S，电轴左偏⑤QRS形态表现为RBBB时V1呈单相或双相波(R>R’)、V6呈rS或QS型⑥全部胸导联主波同向，即均向上或均向下。

　　(三)治疗

　　1.非器质性心脏病患者如：无晕厥及其他症状的非阵发性室性心动过速(发作时间<

　　30秒)，无需治疗;持续性室性心动过速(发作时间>30秒，或虽然发作短于30秒，但出现明显的血流动力学异常)无论有无症状，均应积极治疗;

　　2.器质性心脏病患者：无论是持续性，还是非持续性均需治疗，终止发作，预防复发。血流动力学不稳定的持续性室性心动过速患者应立即拳击心前区，并直流电转复律和/或心室起搏治疗;对血流动力学稳定者，可使用利多卡因、胺碘酮、心律平(心功能正常时)、索他洛尔等。

　　六、心室颤动(室颤)

　　(一)常见病因：缺血性心脏病 严重缺氧、缺血、电击伤等，抗心律失常药物等。

　　(二)心电图：

　　波形、振幅、频率极不规则，不能辨认QRS波群、ST-T。

　　(二)治疗：

　　最有效方法：电除颤。按心肺复苏原则进行抢救，建立有效呼吸和循环。

　　七、房室传导阻滞

　　(一)常见病因 多见于病理情况，冠心病、心肌炎、心肌病、急性风湿热、药物中毒、电解质紊乱、结缔组织病、原发传导束退化症。

　　(二)房室传导阻滞的心电图表现

　　1.一度房室传导阻滞：P-R间期≥0.21秒，每个P波后都有QRS波群。

　　2.二度I型房室传导阻滞：

　　(1)P-R间期逐渐延长，直至一个P波不能下传心室;

　　(2)相邻R鐾间期进行性缩短，直至P波不能下传;

　　(3)包含受阻P波在内的RR间期小于正常PP间期的两倍。

　　3.二度Ⅱ型房室传导阻滞：p-R间期固定不变，P波突然不能下传。下传搏动的PR间

　　期正常或延长。

　　4.三度房室传导阻滞

　　(1)完全性房室脱节，心房率大于心室率;

　　(2)心室率缓慢而匀齐，通常为30～50次/分。

　　(二)三度房室传导阻滞的治疗：

　　治疗时应注意寻找病因。心脏起搏(临时或永久性心脏起搏器)是目前对Ⅲ度房室传导

　　阻滞最有效和可靠的治疗，使用于血流动力学异常和有明显症状者。在无禁忌的情况下，可

　　短期使用阿托品或异丙肾上腺素。

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