临床助理医师考试妇产科学历年重复考点：前置胎盘

　　临床助理医师考试妇产科学历年重复考点之前置胎盘，环球网校医学考试网搜集整理供即将参加考试的考生们参考，希望对大家有帮助。

　　前置胎盘症状

　　前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。妊娠晚期子宫下段逐渐伸展，牵拉宫颈内口，宫颈管缩短;临产后规律宫缩使宫颈管消失成为软产道一部分。宫颈外口扩张，附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘前置部分不能相应伸展而与其附着处分离，血窦破裂出血。前置胎盘出血前无明显诱因。初次流血量一般不多，剥离处血液凝固后，出血自然停止;也有初次即发生致命性大出血而导致休克。由于子宫下段不断伸展，前置胎盘出血常反复发生，血量也越来越多。阴道流血发生迟早、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型有很关。完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，成为“警戒性出血”。边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。部分性前置胎盘初次出血时间、出血量及反复出血次数，介于两者之间。

　　前置胎盘体征

　　患者一般情况与出血量有关。大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。腹部检查：子宫软、无压痛、大小与妊娠周数相符。由于子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆，故胎先露高浮，易并发胎位异常。反复出血或一次出血量过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。当前置胎盘附着于子宫前壁时，可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。

　　前置胎盘病因

　　1.子宫体部内膜病变

　　如产褥感染、多产、多次刮宫及剖宫产等，引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜血管生长不全，当受精卵植入时，血液供给不足，为了摄取足够营养而扩大胎盘面积，伸展到子宫下段。

　　2.胎盘面积过大

　　如双胎的胎盘面积较单胎为大而达到子宫下段。双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍。

　　3.胎盘异常

　　如副胎盘，主要胎盘在子宫体部，而副胎盘则可达子宫下段近宫颈内口处。

　　4.受精卵滋养层发育迟缓

　　当受精卵达子宫腔时，尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段，并在该处生长发育形成前置胎盘。

　　前置胎盘诊断

　　1.病史及临床表现

　　对既往患者有多次刮宫、分娩史，子宫手术史，吸烟或乱用麻醉药物史，或高龄孕妇、双胎等病史，可对前置胎盘类型做出初步诊断。

　　2.超声检查

　　B型超声断层显像可清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，明确前置胎盘的类型。阴道B型超声能更准确地确定胎盘边缘和宫颈内口的关系。B型超声诊断前置胎盘时，须注意妊娠周数。妊娠中期胎盘占据子宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多;妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4。子宫下段形成及伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间的距离，故原似在子宫下段的胎盘可随子宫体上移而改变为正常位置胎盘。妊娠中期检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。

　　3.产后检查胎盘和胎膜

　　对产前出血患者，产后应仔细检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，可提示有无副胎盘;若前置胎盘部位的母体面有陈旧性黑紫色陈旧血块附着，或胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm，则为前置胎盘。

　　前置胎盘终止妊娠

　　(1)终止妊娠指征 孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠;胎龄达孕36周以上，胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者;胎龄未达孕36周，出现胎儿窘迫征象，或胎儿电子监护发现胎心异常者;出现量多，危及胎儿;胎儿已死亡或出现难以存活的畸形，如无脑儿。

　　(2)剖宫产 剖宫产可在短时间内娩出胎儿，迅速结束分娩，对母儿相对安全，是处置前置胎盘的主要手段。

　　(3)阴道分娩 边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血量不多、无头盆不称和胎位异常，在短时间内能结束分娩者，可予试产。人工破膜后，胎头下降压迫胎盘前置部位而止血，并可促进子宫收缩加快产程。若破膜后胎先露下降不理想，仍有出血或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。

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